Реферат: Атопический дерматит

·  у детей старшего возраста и взрослых лихенизация и экскориации расположены на сгибательных поверхностях конечностей;

·  атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии;

·  хроническое, рецидивирующее течение.

Дополнительные критерии:

·  ксероз (сухость) кожных покровов;

·  ладонный ихтиоз;

·  начало заболевания в раннем детском возрасте;

·  складки Денье–Моргана (суборбитальные складки);

·  кератоконус (коническое выпячивание роговицы);

·  восприимчивость к инфекционным поражениям кожи;

·  высокий уровень IgЕ в сыворотке крови;

·  реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;

·  локализация кожного процесса на кистях и стопах;

·  хейлит;

·  трещины за ушами;

·  белый дермографизм.

Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо наличие не менее 3 главных и 3 и более дополнительных критериев.

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза у больного или родителей детей необходимо обратить внимание на:

·  наличие аллергических заболеваний у родителей и родственников II–III степени родства;

·  возраст начала первых клинических проявлений, их характер и локализацию;

·  длительность заболевания, частоту обострений;

·  сезонность обострений;

·  наличие других аллергических симптомов (зуд век, слезотечение, чиханье, преходящая заложенность носа, кашель, одышка, приступы удушья);

·  связь ухудшения состояния пациента с потреблением новых продуктов, приемом медикаментов, общением с животными (птицы, рыбы), выездом в лес (поле), воздействием тепла или холода, пребыванием в сыром помещении, связь обострения с проведением профилактических прививок в детском возрасте;

·  эффективность ранее проводимой медикаментозной терапии;

·  уточнение характера работы: наличие производственных вредностей, работа с химическими веществами, в парфюмерной промышленности и т.д. (у взрослых);

·  жилищно-бытовые условия больного.

Следует обратить внимание на первичные и вторичные элементы, их форму и взаимное расположение, локализацию и площадь поражения. Характер высыпаний: эритема, отечность кожи, папулы, лихенификация, эрозии, экскориации, геморрагические корочки, шелушение, трещины. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней, задней и боковой поверхностях шеи, в локтевых и подколенных ямках, в области лучезапястных суставов, на тыле кисти. Дермографизм белый стойкий, у детей младшего возраста красный или смешанный.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови (определение уровня эозинофилов в периферической крови).

Общий анализ мочи.

Определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Аллергологическое исследование сыворотки крови – определение специфических IgE/IgG4-антител к пищевым, бытовым антигенам, антигенам растительного, животного и химического происхождения.

Кожные пробы – скарификационный метод или prick-тест проводится вне обострения кожного процесса.

Дополнительные лабораторные исследования:

·  определение IgA, -M, -G в сыворотке крови;

·  определение антител к антигенам лямблий, аскаридам, описторхам, токсокарам в сыворотке крови;

·  бактериологическое исследование микрофлоры кишечника.

Показания к консультации других специалистов

·  Гастроэнтеролог – диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, глистных инвазий.

·  Невропатолог – диагностика и лечение заболеваний нервной системы.

·  Оториноларинголог – выявление и санация очагов хронической инфекции рото- и носоглотки.

·  Аллерголог – проведение аллергологических исследований.

Первичная профилактика состоит в предупреждении сенсибилизации ребенка, особенно в семьях, где есть наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям

Вторичная профилактика основывается на предупреждении манифестации заболевания и\или его обострений у сенсибилизированного ребенка. Чем выше риск атопии у ребенка, тем более жесткими должны быть элиминационные меры.

Профилактика состоит также в адекватном лечении детей с начальными проявлениями заболевания.

Неспецифическое десенсибилизирующее и детоксикационное действие оказывает правильно построенная диета, которая разрабатывается для каждого больного индивидуально с учетом переносимости тех или иных продуктов. С целью предупреждения рецидивов и удлинения достигнутой ремиссии рекомендуется выполнение элементарных правил санитарии и гигиены, а также длительное повторное пребывание в летние месяцы на юге.

Благоприятное действие оказывают аминазин но 0,025 г 2 раза в день, новокаин внутрь или внутримышечно, амизил по 0,002 г 2 раза в день внутрь, ганглерон per os no 0,04 г 2 раза в день или внутримышечно по 1-2 мл 1,5% раствора. Более выраженный противозудный эффект дают внутримышечные инъекции 2% раствора супрастина, 2,5% раствора пипольфена. Внутримышечные инъекции кальция глюконата (10% раствор) назначают только в случае преобладания тонуса парасимпатической системы (яркий, быстро появляющийся, стойкий красный дермографизм). При белом, замедленном дермографизме препараты кальция противопоказаны, так как стимулируют симпатическую нервную систему. У некоторых больных с упорным, мучительным зудом допустимо кратковременное применение кортикостероидных гормонов в сочетании с электросном, гипнозом или рефлексотерапией. Пожилым людям, особенно с нарушением минерального обмена, показано применение никошпана, сермиона, теоникола, компламина. При наличии невротических расстройств назначают седативные средства и транквилизаторы (реланиум, мепротан, нозепам, сибазон, препараты брома, валерианы, пустырника).

В рационе питания ограничивают копчености, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженое.

Диета

Следует исключить:

·  Цельное коровье молоко

·  Крепкие бульоны (Первые)

·  Рыба (красная)

·  Мясо курицы

·  Морепродукты

·  Яйца

·  Колбасные изделия

·  Манная и мультизлаковая крупа

·  Цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты)

·  Экзотические фрукты (ананасы, киви, манго и т.д.)

·  Фрукты и овощи красной и оранжевой окраски (абрикосы, персики, гранаты, хурма, дыня, клубника, малина, морковь, тыква, томаты)

·  Болгарский перец, редис, баклажаны, фасоль, шпинат

·  Виноград

·  Шоколад

·  Кофе, какао

·  Шампанское, красное вино. Алкоголь желательно полностью исключить

·  Орехи

·  Мёд

·  Сладкие газированные воды ( кока-кола, пепси, фанта, спрайт и т.д.)

·  Соки промышленного производства

·  Продукты "Fast food"

·  Майонез, кетчуп, горчица, специи

·  Чипсы, жвачка, жевательные конфеты

Рекомендации

·  Длительное пребывание летом на юге.

·  Соблюдение гипоаллергенной диеты.

·  Поддержание в помещении температуры воздуха не выше +23 °C, относительной влажности не менее 60 %.

·  Отсутствие источников пыли в комнате больного (ковры, книги, телевизор, компьютер).

·  Замена перьевых и пуховых подушек и одеял на синтепоновые.

·  Влажная уборка в помещении не реже 1 раза в неделю.

·  Сушка одежды вне жилых помещений.

·  Курение в доме исключено.

·  Тщательная уборка помещений, которые легко поражаются плесенью (душевые, подвалы); после пользования ванной насухо вытирать все влажные поверхности.

·  Исключение контакта с домашними животными, и растениями, образующими пыльцу.

·  Лечение фитопрепаратами исключено.

·  Ограничение или исключение использования различных раздражающих средств (стиральных порошков, синтетических моющих средств, растворителей, клея, лаков, красок и т. п.).

·  Носка одежды из шерсти и синтетических материалов только поверх хлопчатобумажной.

·  Отсутствие интенсивных физических нагрузок как фактора, усиливающего потоотделение и зуд.

·  Исключение стрессовых ситуаций.

·  Расчесывание и растирание кожи исключено.

·  Применение для купания слабощелочных или индифферентных мылов (ланолиновое, детское) или высококачественных шампуней, не содержащих искусственных красителей, отдушек и консервантов.

·  Использование при купании мягких мочалок из ткани.

·  Использование смягчающего нейтрального крема на кожу после ванны или душа.

Цели лечения

·  Коррекция факторов, усиливающих течение атопического дерматита.

·  Уменьшение основных симптомов атопического дерматита (эритема, шелушение, инфильтрация, зуд).

·  Улучшение качества жизни.

·  Улучшение прогноза.

Показания к госпитализации

Стационарное лечение больных атопическим дерматитом проводится в специализированных дерматологических отделениях. Показанием для стационарного лечения являются отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, распространенные формы и тяжелое течение атопического дерматита с частыми рецидивами.

Немедикаментозное лечение

Режим, диета

На весь период кормления грудью следует исключить из питания матери коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергенным потенциалом (рыба, цитрусовые, орехи, мед, шоколад, ягоды), а также куриный бульон, приправы, маринады, блюда с уксусом.

Грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначить лечебно-профилактические (гипоаллергенные) или лечебные (гидролизаты сывороточного белка) смеси в зависимости от тяжести течения заболевания.

Прикорм детям, страдающим атопическим дерматитом, назначают примерно в те же сроки, что и здоровым детям. Введение каждого нового продукта проводится под строгим наблюдением педиатра и дерматолога.

Взрослые должны соблюдать гипоаллергенную диету: исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, острых блюд, алкоголя, ограничение поваренной соли, углеводов.

Элиминационные мероприятия

Элиминационные мероприятия в быту:

·  исключение контакта с домашними животными;

·  ежедневная влажная уборка жилых помещений;

·  минимальное количество мягкой мебели и ковров в квартире;

·  использование в качестве наполнителя подушек синтетического материала;

·  устранение избыточной влажности в жилых помещениях и очагов плесени на стенах;

·  исключение контакта кожных покровов с шерстяными, меховыми, синтетическими тканями; ограничение использования синтетических моющих средств и др.

Физиотерапевтические методы

С целью нормализации функции центральной, вегетативной и периферической нервной системы применяют физиотерапевтические методы. Они оказывают гипосенсибилизирующее, успокаивающее, антитоксическое, противовоспалительное, рассасывающее, трофическое, противозудное, общеукрепляющее действие, устраняют дисфункцию гипофизарно-надпочечниковой системы. Физиотерапевтические процедуры не следует проводить при выраженном обострении кожного процесса.

Широкополосная средневолновая УФ-терапия или селективная фототерапия.

Основана на использовании средневолнового ультрафиолетового излучения в диапазоне волн 280–320 нм. Лечение начинают с разовой дозы 0,01–0,02 Дж/см2, постепенно повышая ее через каждые 1–3 сеанса на 0,01–0,02 Дж/см2 до максимального значения 0,2–0,25 Дж/см2. Назначают пациентам с 6-летнего возраста. На курс 20–25 сеансов. Сочетанная средне- и длинноволновая УФ-терапия (УФАВ 280–400нм). При данном методе одновременно применяют лучи А и В, причем УФА превышают дозы УФВ более чем на 2 порядка. Сочетанное средне- и длинноволновое излучение обладает фотоаугментивным эффектом и оказывает менее раздражающее воздействие на кожу. Начальная разовая доза для УФВ составляет 0,01–0,02 Дж/см2, для УФА – 2,5–3,0 Дж/см2. В дальнейшем через каждые 1–3 сеанса дозу УФВ увеличивают на 0,01–0,02 Дж/см2, УФА на 0,5 Дж/см2 до максимального значения УФВ 0,2 Дж/см2 и УФА 8,0 Дж/см2. ПУВА-терапия или фотохимиотерапия (320–400 нм). В основе этого метода лежит сочетанное использование фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда и длинноволнового УФ-излучения в диапазоне волн 320–400 нм. Фурокумарины (метоксаленамми большой плодов фурокумарины) назначают внутрь в виде таблеток или капсул за 2 ч до процедуры из расчета 0,6–0,8 мг/кг массы тела. Облучение проводят 3–4 раза в неделю. Начальная доза составляет 0,25–0,5 Дж/см2, в дальнейшем дозу увеличивают каждые 2–3 процедуры на 0,25–0,5–1,0 Дж/см2 до максимального значения 15 Дж/см2. На курс 15–25 сеансов. Назначают пациентам с тяжелым течением атопического дерматита в возрасте старше 18 лет.

Аппликации с парафином, озокеритом и лечебной грязью

Применяют при наличии инфильтрации и лихенификации в очагах поражения кожи. На очаг поражения накладывают марлевую салфетку, сложенную в 4–8 слоев, пропитанную расплавленным (жидким) теплым парафином (озокеритом), до остывания. Длительность процедуры 15–20 мин. Процедуры выполнять через день. На курс 10–12 процедур.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

Обладает противовоспалительным и регенерирующим действием. Облучение очагов поражения гелий-неоновым лазером проводится о дистанционной стабильной методике при плотности мощности1,5–5 мВт/см2 и экспозиции 2–5 мин на поле. За процедуру облучается 4–5 полей при общей экспозиции не более 30 мин.

Диадинамотерапия на область шейных симпатических узлов и электрофорез с папаверином на воротниковую зону.

Для снижения тонуса симпатической нервной системы.

Электросон-терапия

Для воздействия на функциональное состояние нервной системы, восстановления нарушенного сна и при невротических реакциях частота 5–15 Гц, длительность процедуры 30–40 мин, на курс 10–15 сеансов, проводимых ежедневно или через день.

Индуктотермия и микроволновая терапия на область проекции надпочечников.

Процедуру проводят индуктором-диском. Сила анодного тока 140–160 мА, длительность процедуры 10–20 мин через день. На курс 12–15 процедур.

Электрофорез (димедрол-интал-кальций) эндоназально

Для устранения дисфункции гипофизарно-надпочечниковой системы.

Климатотерапия, бальнеотерапия: йодобромные, жемчужные, солевые ванны.

Медикаментозное лечение

Алгоритм терапии антигистаминными препаратами.

Общие правила:

·  применять при обострении;

·  курс лечения 7–10 дней, при неэффективности одного курса продолжить прием до 3–4 нед с чередованием препаратов каждые 8–10 дней;

·  при наличии выраженного кожного зуда предпочтительнее назначение антигистаминных препаратов I поколения, обладающих седативным свойством;

·  при высокой степени выраженности островоспалительных явлений показано внутримышечное введение указанных препаратов с дальнейшим переходом на формы per os (таблетки, драже, капли);

·  детям школьного возраста и пациентам, чья трудовая деятельность связана с повышенной концентрацией внимания, целесообразно назначение антигистаминных препаратов II поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрации внимания;

·  у детей до 1–2 лет антигистаминные препараты II поколения не применяют;

·  сочетать с элиминационными мероприятиями в быту (регулярные влажные уборки с удалением домашней пыли и шерсти животных);

·  сочетать с соблюдением гипоаллергенной диеты, исключая облигатные аллергены и гистаминолибераторные продукты.

Антигистаминные препараты I поколения:

·  хлоропирамин внутрь и в/м;

·  мебгидролин;

·  хифенадин;

·  клемастин;

·  диметинден.

Антигистаминные препараты II поколения:

·  лоратадин;

·  цетиризин.

Антигистаминные препараты III поколения:

·  дезлоратадин.

Стабилизаторы мембран тучных клеток:

·  кетотифен.

Седативные и вегетотропные препараты:

·  валерианы корневища с корнями (настойка валерианы);

·  пиона уклоняющего трава, корневища и корни;

·  ново-пассит;

·  белладонны алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин (беллатаминал).

Дезинтоксикационные средства принимают за 30 мин–1 ч до еды:

·  натрия тиосульфат;

·  лигнин гидролизный;

·  смектит диоктаэдрический;

·  метилкремниевой кислоты гидрогель;

·  лактофильтрум;

·  повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат (гемодез-Н) 200–400 мл в/в капельно при тяжелых формах атопического дерматита;

·  натрия хлорида 0,9% р-р 200–400 мл в/в капельно 2–3 раза в неделю № 4–7 при тяжелых формах атопического дерматита.

Гипосенсибилизирущие средства:

·  кальция глюконат

·  кальция хлорид 1–10% р-р

·  кальция глицерофосфат

Иммуносупрессивные средства:

·  циклоспорин.

Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг. При достижении положительного клинического результата необходимо постепенно снижать дозу препарата до полной его отмены. Лечение циклоспорином следует прекратить, если терапевтический эффект отсутствует на протяжении 6 нед в дозе 5 мг/(кг•сут) или если эффективная доза не отвечает установленным параметрам безопасности. При повышении уровня креатинина более чем на 30% от исходного доза препарата должна быть снижена на 0,5–1 мг/(кг•сут).

Алгоритм наружной терапии

Анилиновые красители: фукорцин, 1–2% водный р-р метилтиониния хлорида. Назначают для предотвращения бактериальной инфекции кожи на местах экскориаций и трещин. Тушируют экскориации, эрозии, везикулы 1–2 раза в день в течение 5–7 дней.

Глюкокортикостероидные топические средства в форме эмульсии, аэрозоля, крема, мази. Эффективны при лечении как острых, так и хронических проявлений атопического дерматита. Применяют на ограниченные участки 1–2 раза в день:

·  мометазон – 1 раз в день;

·  гидрокортизон;

·  метилпреднизолона ацепонат;

·  алклометазон;

·  бетаметазон;

·  бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол (тридерм) при присоединении вторичной инфекции;

·  тетрациклин + триамцинолон;

·  окситетрациклин + гидрокортизон;

·  бетаметазон + фузидовая кислота;

·  гидрокортизон + фузидовая кислота.

В детской практике используют нефторированные, негалогенизированные наружные глюкокортикостероидные препараты:

·  гидрокортизон,

·  алклометазон,

·  метилпреднизолона ацепонат,

·  мометазон;

·  пимекролимус – нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов. Наносят на очаги воспаления 2 раза в день до полного исчезновения высыпаний.

При наличии островоспалительной реакции кожи с активной гиперемией, отеком, везикуляцией, выраженным мокнутием, образованием эрозий используют примочки с водными растворами чая, нитрофуралом. Длительность процедуры обычно 1,5–2 ч, частота 2–3 раза в сутки.

Для лечения подострых воспалительных процессов, сопровождающихся отеком, гиперемией, умеренным мокнутием, образованием корок и инфильтрацией, используют влажно-высыхающие повязки.

Пасты, обладающие противовоспалительным, рассасывающим свойством, применяют в подостром периоде для рассасывания инфильтрации, очагов лихенификации:

·  2–5% борно-нафталановая (борно-цинко-нафталанная),

·  АСД (3 фракции),

·  пасты на основе дегтя.

Вне обострений заболевания назначают средства увлажняющие, ожиряющие кожу, улучшающие ее барьерные свойства:

·  кремы унны,

·  липикар,

·  атодерм,

·  гидранорм,

·  толеран,

·  мази радевит,

·  ретинол (видестим).

Обучение пациента

Для обучения пациентов, страдающих атопическим дерматитом, и членов их семей используются очные, заочные и комбинированные его формы. К очным формам обучения относят аллергошколу, аллергоклуб, ассоциацию больных и др. Заочные формы образования предусматривают распространение среди больных и членов их семей различных информационных материалов: брошюр, постеров, журналов, игр для детей, страничек в Интернете и др. Основной формой обучения в нашей стране являются аллергошколы, которые организованы в учреждениях, где проводят лечение больных атопическим дерматитом. В ходе занятий больные получают необходимую информацию о причине развития, факторах риска, основах патогенеза аллергических заболеваний, основных принципах противорецидивной и противовоспалительной терапии. На занятиях обучают основным правилам личной гигиены, ухода за кожей, использования наружных средств, рационального питания, проведения элиминационных мероприятий. Важным этапом образовательных программ являются вопросы социальной адаптации и профессиональной ориентации больных атопическим дерматитом.

Дальнейшее ведение

Тактика ведения больных атопическим дерматитом подразумевает раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз. Необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения атопического дерматита, таким, как гельминтозы, дисбактериоз кишечника, реактивный панкреатит, холецистит, гастроэнтероколиты. При сопутствующих заболеваниях необходимы наблюдение и лечение у соответствующих специалистов – гастроэнтеролога, невропатолога, отоларинголога.

Прогноз

Прогноз для жизни при атопическом дерматите благоприятный и определяется возрастом дебюта, степенью тяжести, выраженностью клинических признаков заболевания. Рецидивы часто приурочены к периодам физиологического и эмоционального напряжения: начало и окончанию школьного обучения, препубертатному и пубертатному периодам. Прогностически для ребенка с атопическим дерматитом считаются неблагоприятными раннее начало, сочетание с респираторной атопией, ранняя аллергизация, частые обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, фокальные инфекции.

1.  «Справочник по кожным и венерическим болезням» А.Н. Родионов, 2005.

2.  «Дерматология» атлас-справочник. Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, Д. Сюрмонд., 1999.

3.  «Справочник дерматолога». О.Л. Иванов, А.Н. Львов.

4.  «Диагностика кожных болезней». Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин, 1996.

5.  «Справочник практического врача». Вельтищев Ю.Е. и др., 2002.

6.  «Дерматиты. Диагностика и лечение». Большая медицинская энциклопедия.

7.  «Кожные и венерические болезни». Справочник под ред. О.Л. Иванова, 1999.

8.  «Дифференциальная диагностика кожных болезней» под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина.

9.  «Практикум по дерматовенерологии». Тищенко А.Л., 2009.

10.  «Заболевания кожи». Елисеев Ю.Ю., 2009.

11.  «Дерматология». Учебник. Стуканова П.П., 2010.

12.  «Атопический дерматит». Под ред. Сергеева Ю.В., 2005.

13.  Атлас по дерматовенерологии. Сост. Кошкин С.В. и др., 2009.