Дипломная работа: Энергетические и акциональные механизмы психической ригидности у больных с ишемической болезнью сердца

При сохранении отношений между структурными уровнями действия оно оценивается как действие адекватного акционального уровня, что является обычным для нормы. Но в психологии известны случаи, когда отношения между уровнями действия могут нарушаться. При этом возможны два варианта этих нарушений:

 нижний уровень - уровень средств сращивается с высшим и подавляет его. При возможной адекватности целей выбираются неадекватные (привычные, автоматизированные, ранее эффективные) средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств;

 высший уровень - уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель выступает как фиксирогенный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при неизменяемой цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, бред).

В том и другом случае происходит снижение акционального уровня цели на низший уровень средств. Любой вариант снижения акционального уровня действия служит индикатором снижения уровня личности, что свидетельствует о наличии в ее структуре психической ригидности.[14]

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует не только о множественности, но и многоуровневости механизмов психической ригидности. Но они не отрицают, а скорее, дополняют друг друга, расширяя и углубляя понимание природы такого сложного и преимущественно неблагоприятного психического явления, как психическая ригидность. В обобщенном виде это понимание отражено в схеме, из которой вытекает следующее.

Психическая ригидность в зависимости от индивидуальных и групповых особенностей может быть представлена в структуре личности по-разному, что отражается в интенсивностных и пространственных характеристиках. Личность, структура которой в той или иной мере поражена психической ригидностью, вне зависимости от временных ее характеристик (состояние, свойство), реализует свои отношения со средой с помощью преимущественно ригидного действия (фиксированной нормы поведения).

Ригидное действие представляет собой действие с нарушенными межуровневыми отношениями при доминировании в его структуре либо неадекватного средства, либо неадекватной цели. Акциональный уровень такого действия снижен, о чем свидетельствует его неадаптивность. И это характерно, прежде всего, для ригидного типа личности. Тем самым ригидное действие выступает в качестве индикатора снижения уровня личности.

Анализ же типологических характеристик психической ригидности показал, что ригидный тип личности чаще всего выступает в реальной действительности в двух вариантах - «стеническом» и «астеническом».[14]

1.2 Влияние биопсихосоциальных факторов на этиопатогенез ишемической болезни сердца

По мнению многих авторов, проблема личности в современной клинической психологии подразумевает ответ на вопрос о том, что привносит личность в те или иные виды психической (психосоматической) патологии, как влияют особенности преморбидной личности больного на клиническое проявление заболевания, его течение и исход, и, соответственно, каковы возможности компенсации, психокоррекции и реабилитации [14]. В большинстве современных подходов личность рассматривается как единство социальных и биологических факторов. [4,7,31]

В последние годы намечается тенденция к поиску наиболее общих неспецифических факторов генеза различных заболеваний. В частности, есть представления о том, что в основе психосоматического патогенеза лежат отказ от поиска способов разрешения неприемлемой ситуации и интрапсихического конфликта, важным компонентом которого является деформация мотивационной сферы личности. [4]

Психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Под понятием «психосоматические» первоначально объединяли такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, псориаз и др., существенную роль в патогенезе которых играют неблагоприятные психические воздействия. [31]

К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат теория нервизма И. М Сеченова, [30] психофизиологическое учение И. П. Павлова, [24] психосоматическая теория S. Freud, а также теория стресса Г.Селье [29]. Прогресс исследований в этой области связан с именами F. Alexander, [Alexander F., 1951] последовательно развивавшего представления о роли психических факторов в генезе соматической патологии.

Современная терминология выделяет распространенное в психосоматической медицине понятие «общий психосоматический синдром» (ОПС). [Бройтигам В., 1999] Он имеет полиморфную структуру, а проявления гомеостатической дисрегуляции психовегетативной оси играют значительную роль в клинической практике. По своему происхождению ОПС относится к надсегментарным расстройствам и является одной из составляющих нарушения церебрального гомеостаза, под которым авторами понимаются системные, межсистемные и межполушарные, интегративные мозговые процессы. Крайне мало данных о расстройствах в таких системных взаимоотношениях, как сенсорно-вегетативные, мнестические и вегетативные, когнитивные и др., хотя психофизиологическая база для подобных исследований уже существует и является наиболее адекватной и перспективной.

Обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих, эмоционально значимых событий, не только связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств. Среди таких неблагоприятных внешних воздействий не только острые стрессорные факторы (смерть близких родственников, развод и т. п.), но и некоторые затяжные конфликты, травмирующие события, имеющие большую протяженность во времени. [31] Влияние острых и хронических стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями.

Значимую роль в формировании психосоматических заболеваний играют личностные черты. Существует тенденция выделения отдельных личностных радикалов, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. На основе этого подхода выделяется ряд личностных профилей – «коронарная личность», «язвенная личность», «артритическая личность» и др. Подверженность психосоматическим заболеваниям часто формируется у лиц с чертами алекситимии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к наиболее частым вариантам сердечно-сосудистых расстройств.[13] Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду и возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупного или среднего калибра коронарной артерии вследствие нарушения в ней кровотока, приводящее к нарушению питания сердечной мышцы (ишемия или некроз). В зоне первичного поражения стенки сосуда развивается атеросклеротическая бляшка.[9]

В современной литературе упоминается несколько биопсихосоциальных факторов, оказывающих влияние на этиопатогенез ишемической болезни сердца, как психосоматического заболевания, которые необходимо учитывать при ее психотерапии.

Причиной «кардиологического» стресса часто являются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека или похороны умершего от инфаркта миокарда, различные сексуальные, производственные или общественно правовые трудно разрешимые или практически неразрешимые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. [23] Во время болевого приступа больных охватывает беспокойство, мысли о смерти от сердечного приступа, отчаяние.

Нарушение функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. [Н.Н. Петрова, А.В, Коновалова, 2004] Многими исследователями установлено, что у 33-80% больных ИБС наблюдаются психические изменения. Часто возникают такие эмоциональные нарушения, как тревога, подавленность, фиксация на своих болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». [23]

Установлено, что у сердечно-сосудистых больных преобладают тревожные и депрессивно-ипохондрические расстройства. Возникновение этих нарушений связано с преморбидными особенностями личности и особенностями течения ишемической болезни сердца. [10]

В настоящее время является общепризнанным факт реципрокных отношений ИБС и депрессивных расстройств, каждое из них утяжеляет течение другого [31]. По данным многих авторов, наличие депрессивного или тревожно-депрессивного расстройства является фактором риска повышенной смертности от коронарной болезни, ухудшает комплаентность пациентов, повышает риск инвалидизации. Часто принимают хроническое течение именно психические нарушения, а не ИБС, они становятся основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз. [10]

Утяжеление ИБС в виде присоединения сердечной недостаточности сопровождается повышением уровня реактивной тревоги и депрессии. Депрессии оказывают амплифицирующее действие на течение соматического заболевания и лежат в основе феномена «синдром большой истории болезни».[31] Депрессия рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а также может выступать в качестве триггера заболевания. Депрессия ассоциируется с высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни. Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым фактором, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения. Есть исследования, показывающие, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска при ИБС, то есть влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска. [А. Гоштаус, Л. Шинкарева, А. Перминас, Л.Густайнене, и др., 2004]

Характер психических нарушений при ИБС тесно связан со специфическими преморбидными особенностями личности, которые в свою очередь рассматриваются как один из факторов развития ИБС. Среди основных симптомов при этом выделяются сниженное настроение, навязчивые мысли и страхи, ипохондрические переживания. [Алдушина И.В., 1990]

В.В. Николаева и Е.И. Ионова (1989) провели исследование личностных особенностей больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Результаты исследования показали, что самооценка у большинства больных завышена. Есть основания предполагать, что подобных характер самооценки вызван действием механизмов психологической защиты. Смысловой потенциал личности у больных обеднен, основной жизненной целью является здоровье. Перспективы будущего противоречивы. У всех больных отмечаются выраженные страхи за будущее. Уровень личностной тревожности стабильно высокий у всех больных, уровень ситуативной тревожности коррелирует с тяжестью соматического состояния больных. Практически у всех больных ИБС отмечается ослабление концентрации и удержания внимания, более или менее выраженные признаки затруднения распределения и переключения внимания с одного признака на другой. Часто выявляются признаки истощаемости психических процессов. Обычно больные жалуются на забывчивость, снижение памяти. Исследования показывают, что в основе этих жалоб также лежит сужение объема восприятия. [23]

Среди особенностей личности больного ИБС, которые косвенно могут классифицироваться как фиксированные формы поведения (косность мотивов, установок, негибкость поступков, сужение объема восприятия), отмечаются и непосредственно симптомы психической ригидности, которая отмечена у больных ИБС некоторыми авторами [Романова И.В., 2000; Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] и является одним из предикторов летального исхода при этом заболевании.

Наиболее выраженные эмоциональные расстройства наблюдаются у больных, перенесших инфаркт миокарда. Даже при удовлетворительном самочувствии диагноз ИМ ассоциируется у больных с угрозой для жизни. Без соответствующего вмешательства эти нарушения закрепляются и сохраняются в течение одного года у 25% выживших. У 50% больных наблюдается интенсификация невротических черт. У пациентов, перенесших ранее ИМ, затяжные приступы стенокардии и тяжелые гипертонические кризы, подострый период отличается особой тревожностью и более выраженной ипохондрией при умеренных депрессии и шизоидности, со значительным снижением реактивности.[23] Получены данные о влиянии типа личности «А» (по данным анкеты Дженкинса) на течение ИМ. В группе погибших от ИМ больные с типом А встречались в 2,6 раза чаще, чем с противоположным типом В. В группах больных, перенесших повторный и первичный не фатальный ИМ – в 1,8р. чаще, а в группе больных со стенокардией без повторных сердечных катастроф типы личности «А» и «В» встречались одинаково часто. [Прибыкина Н.Я., Черниговская С.В., 1988] Установлено, что нервно-психические перегрузки в 74% случаев являлись ведущим фактором риска и в 87% случаев – непосредственной причиной ИМ. [Ходжаев А., 1988]

За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи заболеваемости ИБС можно, воздействуя на факторы риска. Однако ИБС все еще остается самой частой причиной смертности во всем мире.

Итак, в качестве основных этиопатогенетических факторов ИБС в настоящее время авторами выделены: коронарная личность, интровертированность, ригидность установки, склонность к депрессии, сужение объема восприятия и истощение психических процессов; а также такие психофизиологические характеристики, как возбудимость, повышение концентрации холестерина в крови, повышенное артериальное давление, возрастные особенности.

Таким образом, ввиду недостаточности единства подходов к выявлению глубоких оснований этиопатогенеза ИБС, определяется необходимость дальнейших исследований психической ригидности, как сквозного фактора личности кардиологического больного, с акцентом на выявление ее психофизиологических и психосоматических оснований. При этом особенности диагностики психических расстройств у больных с ИБС, как психосоматического расстройства, обусловленного их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния.

1.3 Нарушения энергетического обмена человека

1.3.1 Обмен веществ и энергии

«Биоэнергетика – отмечает Ю.А.Владимиров (1992) – совокупность процессов превращения энергии, которые происходят в организме и обеспечивают его жизнедеятельность».[20]

Среди отечественных ученых, с которыми связаны начало формирования и последующее развитие современной биоэнергетики, следует отметить, в первую очередь, В.А.Энгельгардта и М.Н.Любимову (1939, 1942), В.А.Белицер (1940), В.П.Скулачева (1969, 1972, 1974, 1989), Л.А.Блюменфельда (1974), М.В.Волькенштейна (1975) и многих других. В работах перечисленных авторов биоэнергетика рассматривается, как правило, на биохимическом уровне. В соответствии с системной гипотезой биоэнергетики организма А.Н.Меделяновского (1989) биоэнергетику следует рассматривать как наиболее общую из естественных наук. На его взгляд, «общая теория биоэнергетики выходит за пределы первичной «картины мира», суммирующей достижения этих наук».

С точки зрения клиницистов [В.Д.Трошин, В.М.Назаров, Г.М.Данильцева, 1989], «понятие энергии и формирование биоэнергетики следует связывать с механизмами интеграции систем организма и формами взаимодействия организма с внешней средой».

Слабые электромагнитные поля, излучаемые человеком и, в частности сердцем фиксируются бесконтактным способом высокочувствительными приборами улавливающими его магнитное поле в виде магнитокардиограммы. В.Ильюшин утверждает о существовании «биоплазматического» поля энергии, излучаемого человеком и состоящего из ионов, свободных протонов и электронов. Источником этого поля, по его мнению, являются непрерывно изменяющиеся химические процессы на клеточном уровне.[16]

В.Ф.Ананин проанализировав результаты своих экспериментальных исследований пришел к выводу, что микроуровневые процессы, хотя и составляют неотъемлемую часть биоэнергетики, тем не менее, они являются всего лишь ее составной частью. Биоэнергетика, как оказалось, проблема более широкого спектра, системная по своей сути и затрагивает практически все структуры организма, которые в той или иной степени непосредственно связаны с ней. Поэтому речь должна идти о двух уровнях биоэнергетики – макроуровне с его системными принципами формирования, потенцирования, распределения и управления ее потенциалом со стороны коры и микроуровне, т.е. клеточном, молекулярном, на котором «властвуют» законы биохимических процессов. Разумеется, что оба эти уровня биоэнергетики неразрывно связаны между собой и представляют единое целое. Биоэнергетика является ведущим фактором регуляции внутриклеточных процессов, жизнедеятельности и функциональной активности. Действие внешних факторов вызывает в ряду ответных реакций изменение уровня биоэнергетических процессов, связанных с реализацией всех функциональных, структурных и пластических перестроек применительно к новым условиям.[2]

Энергетический обмен – один из самых чувствительных показателей состояния организма, реагирующий на изменения условий окружающей среды.

Многие болезни человека и животных связаны с нарушением энергетического обмена. Поскольку для нормального протекания процессов жизнедеятельности требуется энергия, то нарушения энергообеспечения сказываются на многих функциях организма. По мнению многих исследователей [Г.К.Залоева, И.В.Боброва, В.С.Павленко, С.Н.Морозова, 1993] нарушения энергетического обмена играют важную роль в патогенезе критических состояний. Именно они в значительной мере определяют степень компенсаторных возможностей жизненно важных органов в условиях уменьшения сердечного выброса, гипоксии, гиповолемии и т.д.[1,20]

Решение вопроса о механизмах взаимосвязи энергетики, метаболизма и функций вряд ли может быть найдено путем накопления феноменологических фактов. Для установления причин выявленных изменений наиболее важно определение пусковых механизмов, начальных событий, которые в итоге приводят к патологии.

1.3.2 Энергетическая модель в объяснении фиксированных форм поведения

В своей известной работе «Общие основы рефлексологии человека» В.М. Бехтерев (1926) попытался объяснить различные виды поведения, которые мы бы обозначили как фиксированные формы поведения, - персеверации, косность, неприятие нового – общим принципом экономии энергии через механизм инерции. Ссылки на принцип экономии встречаем мы и в работах по установке школы Д.Н. Узнадзе.

Установка – готовность, предрасположенность, обеспечивающая устойчивое, целенаправленное протекание деятельности. Она освобождает субъекта от необходимости принимать решение и произвольно контролировать протекание деятельности в ранее встречавшихся ситуациях. Ш.Н. Чхартишвили пишет, что она обычно не решает вновь те интеллектуальные и практические задачи, которые были решены личностью раньше, если схемы, по которым личностью раньше осуществлялось решение задачи, не утеряны ею. В исследованиях грузинских психологов природа установки, прежде всего, рассматривается в плане ее трактовки не как основы стереотипного поведения, а как предпосылки самой возможности целенаправленного приспособительного поведения, соответствующего реальным условиям деятельности. В свете этого понимания установки отрицается сведение ее к ригидности. Установка, получив соответствующую объективным обстоятельствам организацию и возможности, включает в себя готовые, приобретенные опытом схемы, и соблюдая принцип экономии, обеспечивает удовлетворение потребностей. Фиксированная же установка, соблюдая тот же принцип экономии, не приводит к удовлетворению потребности. Д.Узнадзе говорит о том, что статичность и грубость фиксированной установки придает поведению больного свойственную ему ригидность. Фиксированная установка больного характеризуется патологической инертностью. Больной продолжительное время остается под влиянием однажды выработанной установки. Он не в состоянии переключиться с начатого действия. Во время болезни происходит потеря свойственной установке динамичности, то есть организм проявляет патологическую инертность, поэтому переключение происходит медленно, с затруднением.

Наряду с этим наблюдается одностороннее течение реакции: каждый поступивший извне импульс служит усилению действующей установки, поэтому среди больных почти совсем не встречается характерная для установки смена фаз угасания и под конец переключение на адекватное восприятие раздражителей.

Угасание фиксированной установки у разных лиц протекает различно. Некоторые из них скоро освобождаются от влияния фиксированной установки, то есть она уступает место другой, и субъект переключается на адекватное восприятие информации. Если установка долго не угасает - это указывает на ее инертность, или ригидность, которая придает переработке информации затяжной характер.

При пластичности установки контрастная фаза ее действия скоро сменяется ассимилятивной фазой, а потом фазой полного угасания. В этом случае переработка информации протекает естественно. В противном случае выступает грубость установки, которая проявляется в том, что от одной фазы переработки информации субъекту долго не удается переключиться на другую.[33]

А.А.Ухтомский очень ярко демонстрирует примерами из области науки, как принцип экономии и инерции, заложенный в самой сути доминанты, хорошо работающий в условиях стереотипных, привычных, обусловливает ригидность поведения в условиях новых, не «совпадающих» с доминантой. «Это проявляется в стремлении, по возможности, не нарушать себя и своего привычного, что считаешь за правильное, и если уж неизбежен конфликт с несогласной действительностью и несогласными людьми, то скорее пожертвуют действительностью и людьми вне субъекта, чем своей излюбленной теорией… Итак, человек видит реальность такою, каковы его доминанты, т.е. главенствующие направления его деятельности». К такому выводу приходит А.А.Ухтомский. Но в то же время он делает и другой вывод – о необходимости и возможности преодоления такого действия доминант «на покой» и «наименьшие действия». Мнение А.А.Ухтомского оказывается еще более весомым в свете новых данных о роли «поисковой активности» в адаптации и ограниченном значении и для отдельного индивида «гомеостатической активности» [Ротенберг,Аршавский,1984; Асмолов,1985]. Ставит под сомнение понимание ригидности, как «экономичного эффекта» поведения, при исследовании патологических форм поведения с системных позиций П.С.Граве (1977): «…тенденция к использованию в нетривиальных ситуациях автоматизированных алгоритмов поведения при невозможности разработать принципиально новое решение, т.е. стандартизация поведения при игнорировании содержательно-смысловой сущности ситуации, уменьшение точности, надежности и адекватности реальности действия при иллюзии экономичности».

Проведенные Г.В. Залевским исследования с использованием многопрофильного личностного опросника показали, что общими характеристиками ригидной личности являются:

- постоянный субдепрессивный фон;

- повышенная социальная интраверсия;

- сниженная активность;

- приверженность привычному и сопротивление новому;

- напряженность в аффективной сфере;

Это является «отражением невротической депрессии, т.е. нарушением функционального состояния и снижением энергетического уровня организма, что лежит в основе психосоматического заболевания». А также Г.В.Залевский делает выводы о том, что психическая ригидность может вступать в значимые связи с множеством характеристик личности, относящихся к разным «этажам» ее структуры. Величина этих связей возрастает по мере приближения того или иного свойства к кругу валидных для ситуаций, требующих от личности каких-либо изменений, перестройки.[14]

Страницы: 1, 2, 3, 4