Дипломная работа: Невротическая астения как этиопатогенетический механизм легочной патологии

Клиническая картина синдрома послевирусной астении включает в себя большую группу симптомов, но ведущими является усталость и эмоциональные нарушения. В целом послеинфекционная астения чаще всего проявляется усталостью при любых физических нагрузках, что сближает ее с состояниями адинамии. Физическая нагрузка у больных с синдромом послевирусной астении может вызвать чувство разбитости, сохраняющееся несколько недель, и в этом кардинальное отличие утомляемости этих больных от таковой здоровых людей. Крайней степенью усталости является истощение вследствие физической пли умственной нагрузки.

Профессор А.Б. Смулевич выделяет два типа астенических состояний – конверсионная и психовегетативная астения. Их типология представлена следующим образом.

Конверсионная (истерическая) астения – при этом варианте патологии, отмечаемом и другими авторами, отмечается сочетание астенических расстройств с истерическими. Характерно, что собственно астенические проявления носят демонстративно-преувеличенный характер, а соматопсихические расстройства возникают по механизму истерической конверсии вплоть до «условной желательности».

Собственно астенические расстройства не сопровождаются «снижением эффективности» и ограничиваются возводимыми в превосходную степень субъективными проявлениями («невыносимая» усталость, тяжесть непосильной ноши» во всем теле, «гири», оттягивающие конечности, «полная прострация» и т. п.). Несдержанность, придирчивость, раздражительность в привычном окружении контрастируют с характерной для пациентов, отнесенных к этому типу, способностью не утратить самообладания в ответственной ситуации. Нарушения в сфере соматопсихики при рассматриваемом типе астенических состояний также носят истерический характер и представлены многообразной конверсионной симптоматикой (от изолированных мигрирующих ощущений онемения и расслабления мышц, головных болей, до более генерализованных проявлений.

Психовегетативная астения соответствует определению психовегетативного синдрома истощения, при котором слабость регуляции психических процессов и вегетативной деятельности проявляется характерными нарушениями функций внутренних органов, общего самочувствия и поведения. При состояниях этого типа тягостные телесные ощущения, по поводу которых пациенты обращаются к врачам различных специальностей, как бы маскируют собственно астенические нарушения. В то же время последние сравнительно с проявлениями истерической астении объективно более выражены.

У пациентов преобладают жалобы на ухудшение памяти, беспомощность, утрату жизненного тонуса, прежних интересов, предприимчивости, сочетающимися с вялостью, пассивностью («адинамическая астения», по Е.А. Осиповой). Отдых не только не приносит желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Соматопсихические нарушения представлены главным образом расстройствами сна. Значительное место среди них занимают расстройства сна типа пресомнии – позднее смещение фазы сна, нарушения глубины сна). Не менее часто наблюдаются головные боли.

Л.В. Соколовская характеризует синдром «общей астении» выделяя расстройства двух следующих рядов: раздражительная слабость (быстрый спад активности витального потенциала, эмоционально – волевого контроля, регуляции когнитивных ресурсов, моторики) и соматопсихические проявления (немощность, непереносимость обыденны нагрузок, тягостные телесные ощущения.).

Клинический анализ показывает, что все составляющие основу синдрома нарушения выступают в единстве и могут быть определены как психическая гиперестезия (патологическая сверхвозбудимость), реализующаяся не только на уровне восприятия внешних раздражителей, но и на уровне телесных ощущений.

В качестве признаков, характеризующих явления психической гиперестезии в структуре синдрома простой астении, могут рассматриваться, во-первых, интенсивность самого ощущения утомления, во-вторых, «мучительная чувствительность» ко всякого рода внешним раздражителям и, наконец, в-третьих, «несоразмерные восприятия» со стороны внутренних органов.

Астения с признаками гиперестезии является в большинстве случаев составным элементом комбинированных синдромов: астеноистерического и астеноипохондрического. При сочетании астении с истерическими расстройствами наиболее выражен первый из выделенных выше признаков гиперестезии – интенсивность ощущения утомления. Доминируют преувеличенные, демонстративные жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», «непосильную» тяжесть в теле, особенно в конечностях. При этом субъективные проявления астении не сопровождаются существенным снижением эффективности деятельности. Именно в этих случаях особенно трудно провести границу между неспособностью и нежеланием действовать.

В структуре астении, сочетающейся с ипохондрической симптоматикой, на первый план также выступают явления повышенной чувствительности, но уже не к внешним раздражителям, а к ощущениям со стороны телесной сферы. Эти ощущения перемещаются в центр внимания, поглощают сознание. Такая ипохондрическая «замкнутость на самоощущении» может расцениваться как проявление гиперестезии: незначительные функциональные изменения деятельности организма, которые вне обострений интроспекции остались бы незамеченными, сопровождаются ощущением общего недомогания, нарастающей немощи, стремлением к экономии сил, сокращению нагрузок, регламентации всех видов деятельности.

На основе учения И.П. Павлова (1954, 1955) в отечественной литературе в структуре астенического синдрома принято выделять гиперстению и гипостению. Б.Д. Карвасарский считает, что правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания.

Для гиперстенической формы характерны чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания и др.

Противоположная форма – гипостеническая – отличается, прежде всего, более выраженным компонентом собственно астении, как психической, так и физической. Снижаются работоспособность и интересы к окружающему, появляются постоянное чувство усталости, вялости, несвежести, иногда сонливость.

1.4 ЛЕГОЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: (КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ)

По течению различают острое (до 4 недель), затяжное (более 4 недель) и хроническое (более 6 месяцев).

Для хронического течения заболевания характерны отсутствие острого начала и медленное его прогрессирование. Диагностика хронического заболевания основывается на анализе течения болезни (более 6 месяцев с обострениями не менее 3 месяцев в году); физикальных признаков, указывающих на диффузный характер поражения органов с дальнейшим развитием нарушения его функций; негативной рентгенологической информации (диагностика методом исключения); результатов эндоскопического исследования (изменение морфологической картины); оценки функциональных параметров (изменение показателей газового состава крови – для больных с дыхательной патологией). Для хронического течения заболевания не свойственны лихорадка и выраженная интоксикация, даже в период обострения, в отличие от острого течения заболевания. Для острого процесса течения заболевания характерно обратимость всех изменений поражения органа. При хроническом течении заболевания отмечается сохранение патологических изменений органа (на морфологическом уровне).

Пневмония

Повседневные стрессы, нерациональное, нередко, недостаточное питание, плохая экология, сопутствующие хронические заболевания и некоторые другие факторы способствуют снижению сопротивляемости организма, облегчая развитие на фоне ОРЗ более грозной патологии – воспаления легких (пневмонии).

Пневмония – инфекционно-воспалительное заболевание ткани легкого с вовлечением в процесс альвеол (мельчайших структурных элементов легких, в которых происходит газообмен между воздухом и кровью).

В подавляющем большинстве случаев пневмонии вызываются бактериями. Типичными возбудителями являются пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, реже золотистый стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка и др. Атипичными – микоплазмы, хламидии, легионеллы. Реже в качестве причины пневмонии выступают вирусы, грибы или вдыхание токсических веществ.

Наиболее распространенный путь заражения – воздушно-капельный, т.е. вдыхание инфицированных капелек слюны при контакте с болеющим человеком (во время разговора, кашля, чихания). Реже воспаление легких является следствием распространения патологического процесса из очага, располагающегося в другом органе.

Клинические и рентгенологические симптомы и признаки:

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

Симптомы острой пневмонии; специфичность %

Лихорадка 79%

Продуктивный кашель 38%

Гнойная мокрота 52%

Температура тела более 37,8 С 94%

ЧСС более 100 в минуту 97%

Частота дыхания более 25 в минуту 92%

Сухие хрипы 90%

Влажные хрипы 93%

Усиление голосового дрожания 99,5%

Эгофония 99,5%

Шум трения плевры 99,5%

Притупление перкуторного звука 99,5%

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний:

·  курение

·  употребление алкоголя

·  детский, пожилой и старческий возраст

·  хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфиземы), бронхиальная астма

·  хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа

·  врожденные дефекты бронхов, альвеол, соединительной ткани

·  тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринная патология, прежде всего, сахарный диабет

·  длительный постельный режим пациента

·  иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, СПИД, хронические заболевания) и лечение иммунодепрессантами (кортикостероиды, цитостатики).

Этапы развития воспаления легких:

1.  Проникновение, фиксация и размножение возбудителей в ткани лёгких

2.  Нарушение местной системы иммунитета

3.  Развитие под влиянием инфекции воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани

4.  Появление воспалительного выпота внутри альвеол, снижение эластических свойств легких во время дыхания и, как следствие, необходимость в их более интенсивной работе для удовлетворения потребностей организма в кислороде

5.  Обратное развитие процесса.

Классификация

I В зависимости от условий возникновения пневмонии:

1.  Внебольничные – возникающие в бытовых условиях

2.  Внутрибольничные – развивающаяся через 48-72 часа после госпитализации

3.  Аспирационные – характеризуются тяжелым течением, склонностью к образованию абсцессов (абсцедированию) в ткани легкого.

4.  При иммунодефицитных состояниях – у лиц с врожденным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, СПИДом, заболеваниями крови, длительно принимающие лекарственные препараты, угнетающие иммунную систему, или иммунодепрессанты

II В зависимости от типа возбудителя:

1.  Бактериальные: типичные, атипичные

2.  Вирусные

3.  Грибковые

III В соответствии с клиническими вариантами течения:

1.  Малосимптомная пневмония – очаговая или бронхопневмония

2.  С выраженной клиникой – крупозная или долевая пневмония

3.  У лиц пожилого возраста

IV По наличию или отсутствию осложнений:

1.  Неосложненная

2.  Осложненная

V По локализации:

1.  Правосторонняя

2.  Левосторонняя

3.  Двусторонняя.

Клинические проявления зависят от вида возбудителя, локализации, величины очага воспаления и наличия факторов риска.

Бронхит

Бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов, которое часто ведет к сужению их просвета, затруднению дыхания и появлению кашля с мокротой.

Бронхит делят на острый и хронический, в зависимости от продолжительности заболевания. Это принципиально разные состояния.

Острый бронхит – воспаление бронхов преимущественно инфекционного происхождения, продолжительностью до одного месяца.

Острый бронхит чаще всего сопутствует острым респираторным вирусным инфекциям. Он, как правило, сопровождается насморком, повышенной температурой, могут быть такие симптомы, как боль или першение в горле.

Кашель при остром бронхите может быть как сухим, так и влажным.

К основным клиническим проявлениям острого бронхита относятся:

·  Симптомы интоксикации (недомогание, озноб, боли в спине и мышцах);

·  Кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой;

·  Отдышка часто обусловлена усугублением фоновой патологии легких или сердца;

·  При аускультации – рассеянные сухие или влажные хрипы в легких;

·  Симптомы фарингита и конъюнктивита;

Основной принцип лечения – разжижать слишком густую, вязкую мокроту и усиливать ее отхождение. Это достигается с помощью отхаркивающих лекарственных средств.

Хронический бронхит – постоянное воспаление бронхов, которое эпизодически обостряется. Проявляется кашлем с мокротой. Мокрота часто носит характер гнойной, что связано с бактериальным происхождением хронического бронхита. Этот вид бронхита является прерогативой взрослых, у детей он встречается относительно редко. Основными факторами риска являются частые простудные заболевание, а также курение. Играет роль и характер работы больного. Хронический бронхит чаще встречается у людей, вынужденных вдыхать какую-либо пыль (например, угольную) или пары растворителей, красителей и т.д.

Лечение этого вида бронхита состоит из определения микроба, вызвавшего обострение процесса (для этого необходим микробиологический посев мокроты), подбора антибиотика, который будет действовать на данного возбудителя, а также приема препаратов, способствующих улучшению отхождения мокроты.

Основные симптомы хронического бронхита:

Ключевой признак заболевания – хронический кашель, наблюдаемый на протяжении по меньшей мере 3 месяцев в течение двух последовательных лет. Часто кашель сопровождается отделением мокроты.

При обострении хронического бронхита наблюдается:

·  Усиление одышки

·  Усиление кашля

·  Увеличением объема выделяемой мокроты

·  Гнойный характер мокроты

·  Повышение температуры тела

Начало заболевания постепенное. Первым симптомом является кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать и ночью и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами становится постоянным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют 4 формы хронического бронхита. При простой, неосложненной форме бронхит протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции. При гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена. Обструктивный хронический бронхит характеризуется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями вентиляции.

Основные причины хронического бронхита:

Основной причиной хронического бронхита является курение, которое приводит к раздражению слизистой, ее утолщению, гиперпродукции мокроты, изменению ее вязкости и эластичности, появлению кашля, особенно по утрам. Помимо курильщиков хронический бронхит часто развивается у людей, длительно вдыхающих загрязненный воздух, содержащий пыль, химические реагенты (например, шахтеры, строители, работники заводов, производящих химические вещества). Обострение хронического бронхита в 1/2-2/3 случаев вызывается бактериальной или вирусной инфекцией. Другими причинами обострения заболевания могут быть аллергены, загрязнители атмосферного воздуха и т.д.

Бронхиальная астма.

Бронхиальная астма – самостоятельное, хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной (атопической) этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным (обязательным) клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

1. Этапы развития бронхиальной астмы:

А) Биологические дефекты у практически здоровых людей.

На первом этапе развития бронхиальной астмы, когда имеются биологические дефекты у практически здоровых людей, нет никаких клинических признаков бронхиальной астмы, и первый этап её развития выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменения чувствительности и реактивности бронхов. Эти изменения могут сочетаться с нарушениями функционального состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще всего путём проведения различных нагрузочных проб.

Б) Состояние предастмы. Это не нозологическая форма, а признак угрозы возникновения клинически выраженной бронхиальной астмы, включается в клинический диагноз после основного заболевания.

Состояние предастмы – не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующих о реальной угрозе возникновения клинически выраженной бронхиальной астмы. Состояние предастмы характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и бронхиальной астмы, внелегочных проявлений измененной реактивности организма; эозофилии крови /или эозинофилов в мокроте. Присутствие всех четырёх признаков может рассматриваться как свидетельство наличия у больного бесприступного течения бронхиальной астмы. Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным приступообразным кашлем, усиливающимся от различных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, от физической нагрузки, нервных напряжений и других причин. Кашель утихает или становиться менее интенсивным после приёма или ингаляции бронхоспазмалитических препаратов. В отдельных случаях приступ кашля заканчивается отхождением скудной вязкой мокроты.

Другим симптомом обструкции бронхов у больных людей в состоянии предастмы следует считать появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Следует отметить, что затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья и проходит, как правило, самостоятельно.

В отечественной литературе основным клиническим проявлением бронхиальной астмы считается типичный для данного заболевания приступ экспираторного удушья. У больных атопической бронхиальной астмой приступу удушья предшествует контакт с неинфекционными аллергенами. В случае выраженных нервно-психических изменений приступу удушья могут предшествовать нервно-психический стресс, различные неприятности в семье, на работе. Кроме того, приступы бронхиальной астмы могут возникнуть после физической нагрузки, при дыхании холодным воздухом, от резких духов, при неблагоприятных метеорологических условиях, в ночное время и от других причин.

В) Клинически оформленная бронхиальная астма – после первого приступа или статуса бронхиальной астмы. Диагноз «бронхиальная астма» ставиться на третьем этапе развития болезни.

2.  Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы:

А) Атопический – с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов.

Б) Инфекционно-зависимый – с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопических реакций, инфекционной аллергией и формированием первично изменённой реактивностью бронхов.

В) Аутоиммунный.

Г) Гормональный – с указанием эндокринного органа, Функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.

Д) Нервно-психический с указанием вариантов нервно-психических изменений.

Е) Первично изменённая реактивность бронхов, которая формируется без участия изменённых реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врождённой, проявляться под влиянием химических, физических, механических ирритантов и инфекционных агентов. Характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов и т.д.

Возможны различные комбинации вариантов, причём к моменту обследования один из клинико-патогенетических вариантов является основным. У больного может быть один клинико-патогенетический вариант.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование было проведено в пульмонологическом отделении Дорожной больницы г. Красноярска. Заведующая отделением Лихачёва Людмила Владимировна.

Работа проводилась в условиях стационара. Для исследования были отобраны больные бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, пневмонией средней тяжести течения в стадии обострения в возрасте от 18-ти до 61-го года мужского и женского пола. Количество обследуемых – 30 человек.

Для выявления психологических и психофизиологических оснований невротической астении у больных с легочными заболеваниями в программу нашего исследования был включен ряд методик.

-  Опросник «Уровень невротической астении» для определения выраженности невротической астении, свидетельствующей о нарушении регуляторной деятельности ЦНС;

-  Томский опросник ригидности Г.В. Залевского для исследования степени устойчивости и вида компенсации астенических расстройств;

-  Опросник СМИЛ для выявления уровня психологической дезадаптации личности;

-  Омегаметрия для установления нейрофизиологической природы астении.

При реализации метода омегаметрии для определения психофизиологических механизмов энергодефицитного состояния легочных больных в нашей работе использована функциональная нагрузка (в виде индивидуально-максимальной задержки дыхания после глубокого вдоха). Регистрацию сверхмедленных физиологических процессов осуществляли в течение 10 минут в состоянии покоя и далее в течение 7–10 минут после однократной функциональной нагрузки.

2.1 ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО

ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОДХОДА ДЛЯ ОЦЕНКИ

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ НЕВРОТИЧЕСКОЙ

АСТЕНИИ БОЛЬНЫХ ЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

невротическая астения пневмония бронхиальный легочный

С целью решения поставленных задач и с учетом необходимости подтверждения гипотезы, нами был разработан комплексный методический подход, позволяющий оценивать следующие аспекты невротической астении: биологическую (функциональное состояние мозга); психологическую (определенный тип психологической диспозиции, патологически выраженные, дезадаптивные черты личности) и социальную (социальная дезадаптация) путем сравнительной оценки показателей, полученных методами классической (MMPI) и современной (УНА, ТОРЗ, омегаметрия) диагностики.

При обосновании методов исследования в данной работе мы исходили из понимания проблематики в рамках биопсихосоциального подхода. То есть, с нашей точки зрения, выше указанные методы отражают взаимосвязь психического и соматического следующим образом:

Страницы: 1, 2, 3, 4