Книга: Пропедевтика в условиях скорой медицинской помощи

1. Расстройство походки.

2. Интенционное дрожание.

3. Нистагм.

4. Расстройство речи.

Поражения черепных нервов:

- Симптомокомплекс двигательных расстройств, наступающих в результате поражения рассмотренных нервов каудальной группы (IX, X, XII), носит название бульбарного паралича. Последний возникает как в результате поражения ядер в продолговатом мозге, так и корешков или нервов (внутри или вне черепа). При этом наблюдаются парез или паралич языка с соответствующими расстройствами речи, нарушение глотания, поперхивание, выливание питья через нос, носовой оттенок голоса, его хриплость (или афония).

- Поражение VII нерва (лицевого) вызывает периферический паралич мимической мускулатуры (prosopoplegia). Уже при простом осмотре бросается в глаза резкая асимметрия лица. Пораженная сторона маскообразна, складки лба и носо-губная складка здесь сглажены, главная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба на стороне паралича не образуется складок (поражен m. frontalis); при зажмуривании глазная щель не смыкается (lagophtalmus) из-за слабости m. orbicularis oculi. При этом видно отхождение глазного яблока кверху (феномен Белла), причем на стороне поражения больше, чем на здоровой.

- Поражение 5 пары черепных нервов (тройничного нерва):

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissura orbitalis superior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.

При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminis supraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramen rotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость.

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в foramen infraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.

а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык.

б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoidei externi et interni и m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгии III ветви одной из болевых точек является foramen mentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

Существует особая форма невралгии тройничного нерва — neuralgia quinti major — с исключительно жестокими болями, наступающими приступообразно, но с нерезкими обычно нарушениями проводимости нерва; заболевание свойственно, главным образом, пожилому возрасту.

- VI пара, n. abducens — двигательный нерв. При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный паралич m. recti externi, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

- III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается следующее.

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком.

2. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

3. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

12. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикулит пояснично-крестцовый с выраженным корешковым синдромом слева. Неврит седалищного нерва слева.

Status localis:

Боли при пальпации паравертебральных точек L4 – S1 слева, с иррадиацией болей по ходу левого седалищного нерва. Боли усиливаются при движениях в пояснично-крестцовом отделе, активные движения ограничены.

13. Межрёберная невралгия справа.

Жалобы: Боли в груди справа при глубоком вдохе, поднятии правой руки, движении туловищем.

Status localis: Боли при пальпации по ходу межрёберных нервов Th4-Th5 справа.

14. ОНМК.

4.Глазные болезни

15. Блефарит простой верхнего века слева.

Status localis: Гиперемия, утолщением края правого верхнего века, чешуйки у основания ресниц.

16. Острый конъюнктивит посттравматический слева.

Status localis: Отёк конъюнктивы, инъецированность, гиперемия склеры левого глазного яблока, слёзотечение, светобоязнь.

17. Иридоциклит.

Status localis: Светобоязнь, снижение зрения, перикорнеальная инъекция сосудов, болевые ощущения в глазу, узкий зрачок, слезотечение.

18. Инородное тело конъюнктивы.

Status localis: Слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При выворачивании верхнего века на поверхности конъюнктивы инородное тело 1 мм на 3 часах.

19. Инородное тело роговицы.

Status localis: Слезотечение, боль, светобоязнь, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При осмотре отмечается гиперемия конъюнктивы; инородное тело 0.5 мм выявляется в толще роговицы в виде блестящей или темной точки на 12 часов.

жалоба заболевание скорый помощь

5. Болезни системы кровообращения

Правила постановки диагноза при ИБС:

Классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год:

1.  Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

o  Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

o  Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2.  Стенокардия

o  Стенокардия напряжения

-   Впервые возникшая стенокардия напряжения

-   Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса

o  Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)

o  Вазоспастическая стенокардия

3.  Инфаркт миокарда

4.  Постинфарктный кардиосклероз

5.  Нарушения сердечного ритма

6.  Сердечная недостаточность

Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения:

1й функциональный класс– боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, то есть для возникновения боли требуются непривычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей .

2 – боль возникает при повышенной физической нагрузке, то есть привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба.

3 – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.

4 – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.

При инфаркте миокарда диагноз устанавливают с указанием даты возникновения (до 28 сут): локализация (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, переднесептальный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечнобоковой, базальнолатеральный, верхнебоковой, боковой, задний, заднебазальный, заднебоковой, заднесептальный, септальный, ПЖ);

первичный, рецидивирующий (от 3 до 28 сут), повторный (отмечать размеры и локализацию необязательно, если возникают трудности в ЭКГ-диагностике); с наличием патологического зубца Q, без патологического зубца Q, субэндокардиальный, трансмуральный.

Примеры формулирования диагнозов:

·  ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. НК I

·  ИБС: стабильная стенокардия напряжения IV ФК. Стенокардия покоя. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИM передней стенки ЛЖ — 23.05.1999). Хроническая аневризма ЛЖ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. НК IIБ.

·  ИБС: нестабильная стенокардия (прогрессирующая 20.12.06) III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2.06.1998). НК I.

·  ИБС: безболевая форма. Желудочковая экстрасистолическая аритмия. НК 0.

·  ИБС: острый ИМ с зубцом Q (трансмуральный) передневерхушечного отдела ЛЖ (5.07.2006). Острая левожелудочковая недостаточность.

·  ИБС: острый повторный ИМ (13.02.2006). Постинфарктный кардиосклероз (ИМ с зубцом Q передней стенки ЛЖ — 23.03.2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (пароксизм 13.02.2006, тахисистолическая форма). НК IIА.

·  ИБС: острый ИМ с зубцом Q заднебазального и диафрагмального отделов ЛЖ (18.05.2006). Острая AV-блокада (II степени — 18.05.2006–20.05.2006; III степени — 6.06.2006–9.06.2006). Синдром Дресслера (30.05.2006).Рецидивирующий ИМ (в зоне поражения — 5.06.2006).Временная электрокардиостимуляция (6.06.2006–9.06.2006).НКI.

·  Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III функциональный класс (ФК). Стенокардия покоя. Атеросклеротический кардиосклероз.

Шумы и тоны сердца.

Шумы возникают при сужении отверстия, через которое протекает кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут быть обусловлены учащением сердечных сокращений или уменьшением вязкости крови.

Сердечные шумы разделяются на шумы, образующиеся внутри самого сердца (внутрисердечные), и шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении просвета последнего.

Шум, возникающий во время систолы, т. е. между первым и вторым тоном, называется систолическим, а во время диастолы, т. е. между вторым и следующим первым тоном, — диастолическим. Следовательно, систолический шум по времени совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии, а диастолический — с большой паузой сердца.

Органический внутрисердечный шум, обусловленный приобретенными пороками сердца, может быть систолическим (при недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, сужении устья аорты) и диастолическим (при сужении левого и правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточности клапана аорты). Разновидностью диастолического шума является пресистолический шум. Он возникает при митральном стенозе в связи с усилением тока крови через суженное отверстие в конце диастолы при сокращении левого предсердия. Если над одним из клапанов или отверстий выслушиваются два шума (систолический и диастолический), то это говорит о комбинированном пороке, т. е. о недостаточности клапана и сужении отверстия.

Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации как чередующиеся короткие (ударные) звуки, которые находятся в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца.

I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов; участвуют в его образовании и движениях других структур сердца. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, но особенно резко оно выражено при недостаточности митрального клапана (тон может практически не выслушиваться, замещаясь систолическим шумом). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды, и частоты колебаний) чаще всего определяется при митральном стенозе, когда он обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности. Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде в момент совпадения по времени систолы независимо от сокращающихся предсердий и желудочков сердца.

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона над этим сосудом. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе. Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения, над легочным стволом — при гипертензии малого круга кровообращения.

Ill тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. От III тона отличают так называемый тон открытия митрального клапана — патогномоничный признак митрального стеноза. Наличие второго тона создает аускультативную картину «ритма перепела». Патологический III тон появляется при сердечной недостаточности и обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа.

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. Патологически усиленный IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

6. Болезни органов дыхания

Дыхательная недостаточность:

1 степень-одышка возникает при повышенной физической нагрузке, которую ранее больной переносил хорошо;

2 степень-одышка при обычных для данного больного физических нагрузках;

3 степень- одышка возникает при малых физических нагрузках или в покое.

Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох).

Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.

Затрудненный выдох встречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.

Смешанная одышка бывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.

Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.

Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение (сидит на постели, опираясь руками - ортопноэ).

Перкуссия лёгких:

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки при одинаковой силе перкуторного удара определяется одинаковый по звучности ясный легочный звук.

Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани. Это имеет место при пневмониях, когда альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте лёгкого, при спадени участка лёгкого (обтурационный ателектаз), при наличии в лёгком полости, наполненной экссудатом.

Притупление перкуторного звука наблюдается при утолщении плевральных листков, при скоплении жидкости в полости плевры. Если слой жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не притупленным, а тупым. Таким образом, тупой перкуторный звук появляется при экссудативном плевите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе, массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, массивный ателектаз ). Если в полости плевры скапливается жидкоть невоспалительного характера ( транссудат ), то линия притупления перкуторного звука будет горизонтальной. При скоплении экссудата ( выпотной плеврит ) определяется тупость с дугообразной линией верхней границы. Эта линия носит название линии или кривой Дамуазо. Её высшая точка находится на задней подмышечной линии, откуда граница тупости спускается кзади, к позвоночнику и кпереди, к средней линии тела.

Тимпанический звук появляется над большими бронхоэктазами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при наличии полости в лёгких.

При проникновении воздуха в плевральную полость развивается пнвмоторакс, который при перкуссии также даёт тимпанический звук.

Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы (острая эмфизема).

20. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжёлое течение. Обострение. ДН3.

Объективно: Положение вынужденное (ортопноэ). Дыхание жёсткое, хрипы сухие, одышка экспираторная, в покое (ДН3), перкуторный звук коробочный, границы лёгких расширены.

7. Болезни органов пищеварения

Рис. 2. Области живота.

1. –правая подрёберная, 2 – эпигастральная, 3 – левая подрёберная, 4 – правая боковая, 5 – околопупочная, 6 – левая боковая, 7 – правая подвздошная, 8 – паховый треугольник, 9 – надлобковая, 10 – левая подвздошная.

Симптомы при острых хирургических заболеваниях брюшной полости:

Симптомы, характерные для острого аппендицита

1.  Симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

2.  Симптом Басслера - болезненность при надавливании посередине, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.

3.  Симптом Бен-Ашера - появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого, дыхания или покашливания больного.

4.  Симптом Брендо - боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки. Встречается при аппендиците во время беременности.

5.  Симптом Варламова - боль в правой подвздошной области при постукивании в области XII ребра справа.

6.  Симптом Жендринского - больной в положении лежа, врач нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем и, не снимая его, предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингоофорите.

7.  Симптом Затлера - у больных в положении сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

8.  Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

9.  Симптом Раздольского - болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.

10.  Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.

11.  Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

12.  Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Пузырные симптомы — признаки заболеваний желчного пузыря (Острый холецистит).

1.  Болезненность в точке проекции желчного пузыря — точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой (при увеличении печени — с краем печени).

2.  Симптом Василенко - появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни.

3.  Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.

Страницы: 1, 2, 3