Дипломная работа: Когнитивно-бихевиоральная терапия в лечении больных рассеянным склерозом

Таким образом, защитные реакции функционируют в тесном взаимодействии друг с другом и оказывают друг на друга взаимное стимулирующее действие, все больше связывая, изолируя антигены, расщепляя их на более мелкие части и добиваясь их полного разрушения. В результате защитная реакция прекращается, как только все антигены оказываются обезвреженными. Остается еще одна группа (клон) не проявляющих активность лимфоцитов, так называемые «клетки иммунологической памяти», которые кодируют и надолго сохраняют информацию об имевшей место защитной реакции на вторжение специфических антигенов (например, возбудителей той или иной болезни). Если в организм вновь проникнут такие же антигены, клетки иммунологической памяти, активируясь, могут сразу же нейтрализовать антигены (вот почему многими инфекционными болезнями, например, корью, краснухой, и др. мы болеем только один раз в жизни, т. к. после этих инфекций остаются клетки памяти, обладающие сильным действием).

При проникновении в организм новых, других антигенов образуются новые клоны лимфоцитов и клеток иммунологической памяти. Характерная особенность иммунной системы проявляется в том, что в подобной ситуации уже имеющиеся долгоживущие В-лимфоциты, обеспечивающие долговременную память, так же проявляют активность в ходе защитного процесса, даже если не используются. Этот факт имеет большое значение для рассеянного склероза, т. к. подобные сопутствующие реакции могут вызывать вспышку воспалительного процесса, если под действием того или иного фактора (например, инфекции) иммунная система активируется, т. е. можно сказать, что рассеянный склероз – следствие защитной реакции организма, протекающей с отклонением от нормы.

Как возникает хроническое воспаление.

Условия.

1. Если возбудители на стадии острого воспаления уничтожены не полностью:

·  Т.к. в результате нарушения функции иммунной системы не проявились соответствующие защитные реакции,

·  Т.к. возбудитель скрылся в тканях и попытался таким образом избежать воздействия защитных сил.

2. Если иммунная система реагирует на белки и клетки собственных тканей, которые присутствуют постоянно и обладают способностью воспроизводиться, в результате чего происходит аутоиммунная реакция.

Это может произойти:

·  Если в результате нарушения функций иммунной системы не проявляется естественная иммунологическая толерантность к белкам и клеткам собственных тканей,

·  Если компоненты чужеродных агентов настолько схожи с белками и клетками собственных тканей, что иммунная система утрачивает способность отличать «свое» от «чужого» и в результате так называемой «перекрестной реакции» продолжает атаковать собственные ткани, даже если чужеродный агент уже разрушен и не присутствует в организме.

·  Если в результате нарушения регулирования процесса защитных реакций защитные процессы по окончании острой фазы воспаления не прекращаются полностью, как должно быть в нормальных условиях.

Возвратимся к результатам иммунологических исследований.

В ходе исследований было выявлено, что в организме больного происходит локальное образование антител, воздействующих на миелин (прежде всего на основной белок миелина) т. е. так называемых аутоантител. Проявления болезни вызывают непосредственно аутоагрессивные лимфоциты. Обнаружено, что у людей существует прямая связь между наличием подобных клеток и формированием бляшек. Как уже упоминалось, бляшки располагаются в ЦНС вокруг мелких вен. Этот факт свидетельствует о том, что вены являются «входными воротами» для заболевания. В неактивном состоянии аутоагрессивные лимфоциты находятся в селезенке и в лимфатических узлах в форме иммунологических «клеток памяти». При раздражении защитного механизма организма, например, при проникновении в него инфекции, но порой и без видимой причины эти клетки активизируются, то есть проявляют готовность оказывать воздействие. Он попадают в кровь, а затем в ЦНС. Впрочем, процесс проникновения миелин-реактивных клеток в нервную систему достаточно сложен, поскольку сначала им надо преодолеть гематоэнцефалический барьер: пришедшие в активное состояние Т-лимфоциты посылают химические «сигналы», которые принимают эндотелиальные клетки вен нервной системы. При этом образуются мельчайшие тромбы, которые разъединяют эндотелиальные клетки, что дает возможность клеткам и жидкости проникать в ткани. Происходит воспалительное припухание (отек) и расщепление миелина: клетки попадают в миелин и разрушают его. Кусочки миелина активизируют другие защитные клетки. Только благодаря одновременному внедрению и активному действию Т-лимфоцитов–супрессоров эта цепная реакция сдерживается. Чем больше защитных клеток, образовавшихся в результате прежних обострений или продолжительного предпорогового периода болезни, уже находится в нервной системе, тем с большим трудом может быть полностью прекращена цепная реакция активного защитного процесса. И таким образом, болезнь превращается в хроническую.

Но до сих пор не ясно, поражает ли сначала инфекция центры в ЦНС, ответственные за регулирование иммунных реакций, и таким образом создает условия для возникновения аутоиммунных реакций, или сначала возникают аутоиммунные реакции, которые одновременно нарушают деятельность центров, регулирующих иммунные реакции, что не позволяет аутоиммунным реакциям прекращаться.

Для больных важно, что в настоящее время лечение этого заболевания, дающее положительные результаты, заключается в оказании влияния на проявление аутоиммунных реакций.

Для того, чтобы как можно раньше остановить эту цепную реакцию защитных процессов и предотвратить дальнейшее разрушение миелина следует сразу же по мере обострения начать лечение.

Диагностика и лечение рассеянного склероза.

В настоящее время используется три основных метода диагностики рассеянного склероза:

·  Магнитно-резонансная томография (МРТ) – один из наиболее эффективных методов визуализации, позволяющий получить детальное изображение тканей мозга. С помощью этих изображений можно выявить наличие признаков рассеянного склероза или, по крайней мере, исключить другие заболевания у таких больных.

·  Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) – СМЖ берут из позвоночника. Врач определяет, не повышен ли уровень определенных веществ иммунной системы, а также есть ли вещества, образующиеся в результате разрушения миелина.

·  Метод вызванных потенциалов – при помощи компьютерного оборудования измеряется среднее время, необходимое для прохода нервных сигналов по нервным путям. Аномалии в реакции наблюдаются у 80–90% больных рассеянным склерозом.

В зависимости от фазы развития болезни и ее течения применяют два вида терапии: лечение, назначаемое в период обострения болезни, и длительное или интервальное лечение (1).

Цель лечения назначаемого в период обострения – сократить продолжительность обострения и за счет этого добиться как можно более раннего улучшения состояния больного. В настоящее время для этого используют препараты, содержащие кортикостероиды, которые обладают серьезными побочными действиями. Таким образом, встает вопрос об альтернативных методах лечения (10).

Выбирая альтернативный способ лечения важно преследовать такие цели:

·  использовать надо такие методы, которые активизируют душевные силы и способствуют «самоисцелению;

·  необходимо добиваться биологического равновесия за счет естественных способов оздоровления и приемов очищения организмов от ядов;

·  при банальных заболеваниях следует использовать природные лечебные средства, чтобы не создавать для организма излишнюю нагрузку, благодаря этому, лечение рассеянного склероза «химией» окажется более эффективным и больному окажется легче его перенести;

·  релаксация любого рода полезна во всех случаях. Сюда входят биологическая обратная связь, приемы постепенной релаксации, йога, шиацу, дыхательная гимнастика, арома-, музыко-, цветотерапия, лечение цветочными настоями по Баху и другие. Акупунктура нежелательна.

Методы реабилитации больного.

Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или, по крайней мере, по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная система постепенно будет утрачивать свои способности, даже если у больного не возникают обострения болезни. Нервная система функционирует таким образом, что импульсы, поступающие извне, т.е. от мышц, сухожилий, суставов, кожи, любых органов и тканей, стимулируют клеточный обмен веществ на соответствующих участках ЦНС (которые по причине болезни оказываются поврежденными), в результате чего начинают активнее работать центры, ответственные за осуществление движение, чувствительности, вегетативные функции и т.д. Разработаны комплексы реабилитационных мер в виде ряда упражнений для разных групп мышц (10).

1.2 Принципы когнитивно-бихевиоральной психотерапии в контексте гетегосуггестивной психомышечной релаксации

Когнитивно-бихевиоральное направление психотерапии относится к одному из трех главных направлений психотерапии в наше время. Этот краткосрочный (что имеет свое положительное экономическое значение) метод интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности в среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, придти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-бихевиорально настроенный психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии (4).

Рассматриваемая нами психотерапия базируется на внутренних процессах переработки информации, является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом для формирования стратегии адаптивного поведения. Обоснование гетеросуггестивного тренинга как метода психотерапии в когнитивно-бихевиоральном подходе мы рассмотрим следующим образом.

Рассмотрим принципы и методы когнитивно-бихевиоральной терапии, реализуемые в методике гетеросеггестивной психомышечной релаксации.

1.2.1 Традиционные процедуры оперантного обусловливания

Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение контролируется (закрепляется) его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему ослабляется или угасает (положительное и отрицательное подкрепление). Состояние релаксации всегда сопровождается положительными эмоциональными переживаниями, ощущением покоя и физического комфорта, что уже является положительным подкреплением. Поведение клиента изменяется в соответствии с теми установками, которые внушает ему психотерапевт, и которые внутренне согласуются с его положительными пожеланиями, и это приводит к соответственным изменениям в жизни клиента, в общении с окружающими, что тоже играет роль позитивного подкрепления.

1.2.2 Процедуры клинического обусловливания

Классическое или павловское обусловливание показало, что формирование условной реакции подчиняется закону – совпадению по времени индифферентного и безусловного раздражителей. Так же классическое обусловливание заключено в формуле: “стимул – реакция”. В данном случае стимулом будет вербальное воздействие, а реакцией – соответствующие внушениям изменения в организме пациента. Например, мы внушаем пациенту ощущение тепла во всем теле и в ответ тело пациента согревается.

1.2.3 Метод прогрессивной мышечной релаксации.

Эмоциональные переживания сопровождаются различной степенью напряжения мышц. При страхе тревоге, гневе мышцы сильно напряжены, а при положительных эмоциях расслаблены. Во время гетеросуггестивного тренинга достигается полное расслабление мышц, за счет чего повышается эмоциональный фон, достигается состояние покоя, а это, в свою очередь, приводит к снятию напряжения, достижению оптимального психофизиологического состояния.

1.2.4 Тренинг позитивного мышления

Пациентам внушается уверенность в себе, повышение мотивации на выздоровление.

1.2.5 Процедуры социального научения и самоконтроля.

Объединяют три подхода: прикладной бихевиоральный анализ, необихевиористский подход и когнитивную теорию. Этот тандем позволяет при систематическом применении гетеросуггестивного тренинга психомышечной релаксации запускать в организме человека процессы выздоровления, делать возможным (пробивать дорогу) ему самостоятельно достигать оптимального состояния, выходить из “тупика”, обуславливающего невротические расстройства и настраивающего на болезнь системы его организма.

1.2.6 Имитация и моделирование.

Моделирование поведения – метод, легко применимый в амбулаторных условиях. Он ориентирован на проблему и именно его часто называют обучением. По мере овладения он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для больных с пограничными расстройствами, в основе которых лежит инфантилизм, а так же для неврологических больных.

1.2.7 Когнитивные процедуры.

Когнитивная коррекция поведения включает субъективное восприятие человека, интерпретацию собственного поведения, мыслительные паттерны, самовосприятие в релаксации и когнитивные стратегии. Проводится диагностика когнитивных процессов, которые лежат в основе проблемы, их коррекция, изменение, что меняет и связанные с ними шаблоны поведения и переживаний.

1.2.8 Биологическая обратная связь и аутогенная тренировка.

В период времени, когда пациент проходит курс гетеросуггестивного тренинга, он научается самостоятельно достигать состояния релаксации, которое может самовоспроизводиться в любой обстановке по желанию клиента.

Гетеросуггестивный тренинг психомышечной релаксации с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление (ГСПМР) (Кожевников В.Н. 1985 г.) является модификацией популярного ментального тренинга, разработанного шведским профессором Унесталем Л.Э. (1981г.). Эта программа сознательного самопрограммирования на достижение успеха, имеющая в своей основе метод релаксации, легла в основу данной модификации.

Ментальный тренинг как информационно-кодословный метод лечения разрабатывался шведским профессором Ларсом-Эриком Унесталем с 1975 года и показал, что в процессе ментального тренинга происходит реализация следующих задач: мышечная релаксация, психическая релаксация, самогипноз, тренировка формирования образов, идеомоторная тренировка, концентрация внимания, десенсибилизация, психическая устойчивость, тренировка в создании установок. Ментальный тренинг в данном контексте – это научение, в результате которого формируется положительное подкрепление на здоровый образ жизни, поведения на всех уровнях организма. Можно сказать, что ментальный тренинг учит правильно функционировать (2).

Так как в основе любого поведения лежат внутренние процессы, известно, что релаксация, являясь средством природной медицины, не только защищает организм человека от вредного воздействия стрессогенных факторов, но и способствует дальнейшему оздоровлению организма. Влияние релаксации на физиологические процессы проявляется в более низком уровне активации физиологических функций. Об этом свидетельствуют урежение пульса, уменьшение частоты и увеличение глубины дыхания, понижение кровяного давления.

В состоянии глубокой релаксации, когда мышцы постепенно расслабляются, мышечные рецепторы перестают посылать сигналы в кору головного мозга, и это может создать чувство невесомости или даже бестелесности. Одновременно с этим появляется чувство свободы, независимости, расширение границ своего “Я” и т. п. Формируется так называемое альтернативное состояние сознания (АСС).

На основе вызванного внушением АСС путем вербального гетеросуггестивного программирования происходит формирование оптимального функционального психофизического состояния и формирование мотивации человека на выздоровление, общее эмоциональное благополучие, что позволяет в дальнейшем ему самостоятельно использовать наработанные в процессе тренинга, полученные и закрепленные в долговременной памяти навыки психологической и физиологической самооптимизации с использованием новых когнитивно-поведенческих паттернов.(8)

Вербальные гетеросуггетивные воздействия представляют собой особый состав специальных слов в определенном сочетании (коде), информационно относящихся к тому или иному органу человека, всему организму или его болезни. Повторяя в течение 15 минут информационно-кодовые слова, психотерапевт добивается расслабления, раскрепощения иммунноактивности организма, что вызывает восстановление функций всех органов и систем. Это сопровождается выздоровлением и обеспечивает профилактику психосоматической патологии. Необходимо отметить, что весь организм, все органы человека представляют собой автогенераторы колебательно-частотных процессов. Точно так же как каждый орган имеет свою структуру, форму, размер, так и каждый имеет свою, отличную от других частоту автоколебаний, синхронизируемых в единый автоколебательный информационно-частотный процесс всего организма. Воздействие усиленных электрических, магнитных, звуковых и других частот одного человека на другого вызывает увеличение или ослабление частоты органа, той или иной железы внутренней секреции, что может привести к улучшению или к ухудшению его состояния. Изменение частоты автоколебаний можно вызвать информационно-кодословным воздействием на самого себя (аутогенная тренировка) или на лечащегося (ментальный тренинг, гипноз и т.д.). Нужно так же знать, что каждый человек живет со своей строго фиксированной частотой, находящейся в пределах человеческого диапазона (полосы) частот (9).

Дальнейшее развитие метода Унесталя нашло свое продолжение в работах Кожевникова В.Н. (1987-1999гг.), предложившего авторскую методику психотерапии, названную “Гетеросуггестивный тренинг психомышечной релаксации (ГСПМР) с позитивной эмоциональной эмажинацией на выздоровление”.

Методика позволяет решать несколько задач. За счет гетеросуггестивных формул пациент учится психической и мышечной релаксации. На фоне этого состояния пациенту даются установки на позитивные переживания своей болезни, воспроизводится состояние оптимального или здорового самочувствия, больной адресуется к своему прошлому позитивному опыту и при этом ему даются установки на то, как он должен чувствовать себя после курса. У пациента формируется триггер, благодаря которому он может самостоятельно, в последующем целенаправленно формировать у себя состояние релаксации и воспроизведение того оптимального функционального эмоционального состояния, которое для него является позитивным, т. е. стабильное хорошее настроение, уверенность в себе, установка на хороший сон; при этом у него формируется позитивная установка, что несомненно очень важно для выздоровления.

Различия между методом Унесталя Л.Э. и модификацией Кожевникова В.Н. выявляются в нижеследующем. Ментальный тренинг Унесталя направлен на формирование здорового образа жизни и записывается на аудио- и видеокассетах в виде разных программ. Освоение метода происходит пошагово: пациентов учат расслаблять мышцы, затем психику, затем формируется собственный подход, индивидуальный стиль.

Эти программы нацелены на формирование здорового образа жизни и ориентированы на самостоятельное изучение и реализацию. Негативным моментом здесь является отсутствие контроля со стороны психотерапевта или психолога; результат использования программ невозможно отследить и проконтролировать. Нет обратной связи. Таким образом, процесс освоения программ ментального тренинга неконтролируем, неоцениеваем, непрогнозируем. Пациент может делать упражнения, а может не делать, все базируется на самодисциплине.

Гетеросуггестивный метод психомышечной релаксации направлен не только на формирование здорового образа жизни, но в первую очередь на восстановление здоровья, на выздоравливание, самооптимизацию.

Эта методика более сконцентрирована, более целенаправленна, в ней присутствуют все лучшие наработки Унесталя, а именно – мышечная релаксация, психическая релаксация, самогипноз, тренировка формирования образов, идеомоторная тренировка, концентрация внимания, десенсибилизация, формирование психической устойчивости, внутреннее решение проблем, тренировка в формировании установок, коммуникационный тренинг, повышение удовлетворенностью жизнью.

При этом методика скомпонована таким образом, что в одном сеансе могут решаться большинство из вышеописанных программ.

Методика Унесталя подразумевает аутотренинг, т. е. самостоятельное использование программы человеком, “тренинг изнутри”, в то время как гетеросуггестивное воздействие подразумевает обязательное присутствие психотерапевта, т. е. отмечено такими факторами как контроль, оценка и прогноз процесса лечения. Необходимость присутствия психотерапевта можно считать и определенным недостатком методики, но в условиях лечения больного этот фактор необходим.

Ментальный тренинг корректирует когнитивные процессы и связанные с ними шаблоны переживаний и поведения. ГСПМР делает это на осознаваемо-подсознательном уровне.

При ГСПМР имеет место подкрепление за счет формирования релаксационного состояния, т. е. психофизиологического оптимума с положительными эмоциональными переживаниями (внутренняя свобода, умиротворение, покой, т. п.) и приятными телесными ощущениями себя, своего тела, сохраняющимися после сеанса и самовоспроизводящимися в любой обстановке по желанию клиента.

ГСПМР вписывается в медицинскую и психологическую модель психотерапии, т. к. воздействует на психическое и физическое состояние организма и приводит в действие процесс научения, реконструируя жизненный опыт. Методика работает при наличии установки, контекста, скрытого или явного смысла. Данная методика приемлема для лечебных целей, поскольку обладает всеми позитивными качествами, отличающими ментальный тренинг и когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии.

Глава 2. Методы исследования

При выборе методик мы руководствовались следующими факторами:

1. Особенности жалоб больных (динамические характеристики).

2. Особенности болезни (насколько сохранны зоны, интересующие нас при про ведении гетеросуггестивной психомышечной релаксации).

3. Особенности аппарата, воспринимающего информацию (адекватное принятие текста).

Методика «10 слов»

Используется для исследования объема кратковременной памяти, в частности ее динамических компонентов.

Инструкция. После предъявления испытуемому 10 слов фиксируется порядок и количество воспроизведенных им слов. Обычно в норме 10 слов запоминается после 3-4 повторений. Результаты пробы на запоминание могут быть отображены графически. При истощаемости мнестической функции кривая запоминания носит зигзагообразный характер. При сужении объема внимания испытуемый заменяет предъявляемые слова новыми, созвучными словами. Это же говорит об отвлекаемости, о дефицитарности объема актуальной информации, которая должна быть удержана. При недостатке переключаемости наблюдается застревание на некоторых словах, трудности переключения с одного слова на другое. Объем кратковременной памяти – это работа стволовых отделов мозга (I блок по Лурия (5)), энергетический показатель.(3)

1. Образец бланка методики

Страницы: 1, 2, 3