Проблемы финансирования фондов ОМС

здравоохранение, а в 1994 – 89,8%.

Представляют интерес и макроэкономические характеристики расходов на

здравоохранение. Сопоставление их величины с валовым внутренним продуктом

свидетельствует об ошибочности распространенного мнения о том, что масштабы

государственного участия в финансировании здравоохранения снижаются. В 1993-

94 гг. снизились лишь расходы федерального бюджета с 0,47% ВВП до 0,37%.

Однако это снижение было перекрыто как увеличением расходов территориальных

бюджетов, так и внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования.

Роль других (или прочих) источников формирования ресурсной базы

здравоохранения понизилась. В настоящее время нет возможности обосновать

подробные расчеты этого канала поступления средств. Известно лишь, что за

1992-94 гг. все социальные расходы предприятий уменьшились более чем вдвое.

Таблица 11.

Объем платных услуг, оказанных населению

учреждениями здравоохранення

| | | | | | |

| |1985 |1990 |1992 |1993 |1994 |

|Всего млн. | | | | | |

|руб. |134.8 |408.1 |5408.3 |72520.9 |416193,2 |

|в фактически| | | | | |

|действовавши| | | | | |

|х | | | | | |

|ценах | | | | | |

|На одного | | | | | |

|жителя. |1 |3 |36 |488 |2086 |

| | | | | | |

|В % общему | | | | | |

|объему |0,5 |0,9 |1,6 |1,8 |1,9 |

|платных | | | | | |

|услуг | | | | | |

|населению | | | | | |

Представляется вполне достоверным, что пропорционально уменьшились

расходы предприятий на нужды здравоохранения. Средства же населения на

приобретение платных услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения,

выросли незначительно и составили в 1994 г. всего 1,5% расходов из всех

источников [31].

Экспертно принято равномерное снижение роли других (прочих) источников

с 0,93% ВВП в 1992 г. до 0,69% ВВП в 1993 г. и до 0,46% в 1994 г. Эта цифра

может быть уточнена, однако масштабы уточнения, скорее всего, будут

незначительными. Лишь с глубокой проработкой проблемы "теневой экономики"

вообще и в здравоохранении в частности, можно будет внести некоторые более

заметные коррективы в данную проблему.

Данные таблицы 10 среди вышеописанных макроэкономических характеристик

свидетельствуют и об изменении соотношения между федеральным бюджетом и

бюджетом территорий (в рамках консолидированного бюджета).

В 1992 г. их доли составляли соответственно 18 и 82% консолидированного

бюджета. За 1993 г. расходы на здравоохранение территориальных бюджетов

выросли на 0,87% ВВП. Но в 1994 г. они сократились на 0,24% ВВП. В итоге за

два года получен прирост доли (в ВВП) расходов консолидированного бюджета.

Рассматриваемое структурное изменение также не является самоцелью.

Федеральные органы власти сознательно формируют новую позицию региональных

органов управления, их экономическую самостоятельность в организации охраны

здоровья людей. Ориентация в основном на собственные средства создает в

регионах мотивационный механизм выбора такой стратегии развития сети

учреждений, проведения мер профилактики и т. д., которые бы соответствовали

особенностям социально-гигиенической ситуации в регионе. И в дальнейшем

государство сохранит за собой заметную роль в его организации, но его

функции заметно трансформируются. Центральные органы сосредоточат усилия на

выполнении функции государственного заказчика по федеральным программам

здравоохранения, координатора федеральных программ касающихся охраны

здоровья населения. Эти функции особенно важны для обеспечения

рационального взаимодействия министерств и ведомств, организаций и

учреждений в деле охраны здоровья населения.

Развиваясь как медико-индустриальный комплекс, система охраны здоровья

требует проведения единой научно-технической политики в производстве и

эксплуатации обходимого оборудования, лекарств и изделий медицинского

назначения. В связи с этим особая роль будет надлежать Центру в обеспечении

развития медицин технологий, подготовке кадров. Таким образом, деятельность

государственных служб сосредоточится на стратегических направлениях

развития медико-индустриального комплекса.

Снижение роли федерального бюджета в консолидированном бюджете

здравоохранения компенсируется повышением роли местных органов власти в

финансировании медицинской помощи. Экономическая самостоятельность

регионов, ориентация в основном на собственные средства и экономические

ресурсы создают мотивационный механизм выбора оптимальных региональных

программ в части структуры медицинской помощи. Региональные органы власти

призваны взвешивать потребности селения и возможности, которыми располагает

регион. Ясно, что в силу ограниченности ресурсов абсолютно все потребности

населения удовлетворить невозможно. Возникает задача оптимизации

распределения ограниченных ресурсов, использования в управлении ресурсами

здравоохранения социальных оценок, выбора приоритетов. В этой связи встает

задача разработки научных основ селективной политики в здравоохранении,

обоснования приоритетов. Ожидаемый эффект от этого направления реформ

состоит в стимулировании структурной перестройки медицинской помощи -

значительное увеличение роли первичного, амбулаторно-поликлинического

звена, что будет соответствовать исправлению существующей гипертрофии

медицинской помощи в сторону стационарной.

В здравоохранении России в период 60-80 годов расходование

ограниченных государственных средств развивалось ориентированно

преимущественно на экономически малоэффективные дорогостоящие вмешательства

уровне специализированных клиник, в то время как весьма эффективные и

относительно дешевые вмешательства в районной системе здравоохранения,

особенно в сельской местности, не получали достаточного финансирования

Одна из задач политики здравоохранения на современном этапе состоит в

том, чтобы обеспечить приоритет районной (местной) системы оказания

медицинской помощи. Решение этой задачи исходит не только из прозаической

реальности - ограниченных финансовых возможностей общества по содержанию

системы медицинского обслуживания, определяемых утвержденным на основе

консенсуса социальным стандартом. Ясно, что наибольший эффект может быть

получен в том случае, если эти чрезвычайно ограниченные средства будут

потрачены таким образом, чтобы в первую очередь удовлетворить потребности

населения в амбулаторно-поликлинической помощи на относительно недорогие

медицинские вмешательства.

7. Оценка структуры медицинской помощи

Структурная перестройка медицинской помощи в определенной мере может

дать экономический эффект без ущерба для интересов пациентов только за счет

замены стационарной помощи амбулаторно-клинической там, где это возможно с

точки зрения медицинских технологий и условий расселения. О том, что

резервы для этого есть, говорит тот факт, что в России уровень

госпитализаций выше, чем во многих цивилизованных странах. В России он

составлял 21-22% всего населения, тогда как в странах с развитой рыночной

экономикой – 12-13% населения (табл. 12) [31].

Таблица 12.

Численность госпитализированных больных в РФ на 100 жителей

|Городское | | | | | |

|население |10,7 |10,4 |10,2 |10,3 |10,1 |

|Сельское | | | | | |

|население |6,1 |6,1 |6,0 |6,1 |6,0 |

|Все | | | | | |

|население |9,5 |9.3 |9,2 |9,0 |8,9 |

Однако одним из парадоксов реформирования системы здравоохранения

явилось не только сохранение высокого уровня госпитализационной активности

населения, но и некоторое снижение числа посещений врачей в расчете на

одного жителя (табл. 13) [31].

В этих условиях пока трудно судить об эффективных структурных сдвигах

в здравоохранении, обусловленных процессом его реформирования. Однако

встает проблема методического характера – как оценивать структурные сдвиги,

в частности, соотношение стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи.

Для этого предлагается специально разработанный метод "КВАНТ", суть

которого состоит в том, что различные виды помощи получают количественную

оценку в условных единицах, величина которых эквивалентна их стоимостным

значениям. В соответствии с этим принята следующая классификация отдельных

видов услуг в здравоохранении (условных единицах) [31]:

Таблица 14.

Классификация услуг в здравоохранении

|Один койко-день в стационаре |1000 |

|Один койко-день в дневном стационаре|600 |

|Одно врачебное посещение в | |

|амбулаторно-поликлиническом |400 |

|учреждении | |

|Одно фельдшерское посещение | |

| |200 |

Таблица 15.

Совокупный объем медицинской помощи

населению России в 1992 – 1994 гг.

| |1990 |1992 |1994 |

|Тип ЛПУ |Усл.ед. |% к |Усл.ед. |% к |Усл.ед. |% к |

| | |итогу | |итогу | |итогу |

|В больничных |559,8 |47,8 |529,5 |47,6 |577,3 |50,1 |

|Учреждениях | | | | | | |

|В дневных |3,2 |0,3 |4,7 |0,4 |5,7 |0,5 |

|стационарах | | | | | | |

|В амбулаторно- |562,1 |47,9 |533,9 |48,0 |526,8 |45,8 |

|поликлинических | | | | | | |

|учреждениях | | | | | | |

|В фельдшерско- |47,2 |4,0 |44,4 |4,0 |41,6 |3,6 |

|акушерских пунктах| | | | | | |

|ИТОГО |1172,3 |100 |1112,5 |100 |1151,4 |100 |

Данный перечень не претендует на исчерпанность, и при более детальном

специальном рассмотрении данного вопроса он, очевидно, может быть расширен.

Но в данном случае при принципиальной постановке вопроса о методе измерения

физического объема медицинской помощи и ее структуре мы ограничиваемся

приведенными расчетами, чтобы не усложнять изложение рассматриваемого

вопроса [31]. Результаты расчетов свидетельствуют, что структурные сдвиги

физического объема медицинской помощи в пользу первичного звена пока еще не

произошли. Более того, роль стационара даже несколько возросла.

Таблица 16.

Расходы на здравоохранение в России в текущих

и сопоставимых ценах

| |1990 |1992 |1994 |1994 к |в % к 1992|

| | | | |1990 | |

|Всего затрат | | | | | |

|на |21,5 |636,2 |28362 |1320 |458,7 |

|здравоохранени| | | | | |

|е, млрд. руб. | | | | | |

|в текущих | | | | | |

|ценах. | | | | | |

|В сопоставимых|21,5 |9,4 |13,7 |63,7 |145,7 |

|ценах | | | | | |

|Физический | | | | | |

|объем услуг, |1172,3 |1112,5 |1154,4 |98,2 |103,5 |

|млрд. усл. | | | | | |

|Единиц | | | | | |

|Стоимость 1000| | | | | |

|усл. единиц в |18,3 |571,9 |24632 |1346 |4307 |

|текущих ценах | | | | | |

|В сопоставимых|18,3 |8,4 |11,9 |65,0 |141,7 |

|ценах 1990 г | | | | | |

|В % к 1990 г |100 |46,1 |65,0 |- |- |

|Расходы на | | | | | |

|душу |145,3 |4291 |19163 |51312 |4,465 |

|населения, | | | | | |

|руб. в текущих| | | | | |

|ценах | | | | | |

|В сопоставимых|145,3 |63,2 |64,2 |- |101,5 |

|ценах 1990 г | | | | | |

|В % к 1990 г |100 |43,5 |44,2 |- |- |

С ускорением реформирования здравоохранения можно ожидать повышения

роли первичного звена. Финансовые пропорции распределения ресурсов между

стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном в дальнейшем должны

измениться. Промышленная революция в здравоохранении, осуществляемая в

странах с развитой рыночной экономикой, способствовала значительному

повышению доли амбулаторно-поликлинического звена в общих расходах

здравоохранения. Развитие профилактики, обнаружение заболеваний на

начальных стадиях будут способствовать дальнейшему увеличению доли

амбулаторно-поликлинического звена в общей сумме расходов на

здравоохранение. Этот фактор, равно как и укрепление районной системы

здравоохранения будет способствовать перемещению финансовых потоков с

федерального на местный уровень, возрастанию доли средств субъектов

федерации в консолидированном бюджете.

Макроэкономическая характеристика формирования ресурсов

здравоохранения дополняется анализом величины среднедушевых расходов в

текущих и сопоставимых ценах.

Это важно и для динамических расчетов, и для различных сопоставлений.

За 1991-94 гг. все расходы на здравоохранение выросли в текущих ценах в

1320 раз, с учетом же индекса цен расходы на здравоохранение сократились

примерно на одну треть. В расчете на душу населения расходы на

здравоохранение составили в 1994 г. 191,6 тыс. руб., или примерно 64% от

уровня 1990 года [31].

Макроэкономический анализ состояния здравоохранения включает также

рассмотрение структуры расходов и ее изменение. В этом аспекте период

последних лет отличается наибольшими изменениями. Как показывают

приведенные в табл. 8 данные, наиболее заметное изменение претерпела в

структуре расходов заработная плата: ее доля упала более чем вдвое, что

связано не в последнюю очередь со снижением уровня оплаты труда медицинских

работников. Одновременно с этим выросли расходы, связанные с начислениями

на заработную плату, что является общей характерной чертой переходной

экономики России.

Из других характерных черт следует отметить снижение доли затрат на

питание, приобретение мягкого инвентаря, а также увеличение доли

хозяйственных расходов (включая сильно вздорожавшие тарифы на энергию,

воду, коммунальные нужды) и расходов по приобретению оборудования и

инвентаря, также сильно вздорожавших [31].

Важным аспектом анализа состояния финансирования здравоохранения

являются международные сравнения, в частности, величины расходов на

здравоохранение в расчете на душу населения. Трудности такого рода

сравнений связаны с обеспечением сопоставимости полученных данных.

В таблице 9 приведены расчетные данные о величине расходов на

здравоохранение в целом по стране и в расчете на душу населения в долларах

США. В основу расчетов взяты данные Госкомстата России по программе

международных сопоставлений и приведенные выше расчеты затрат на

здравоохранение и их доли в ВВП. Не вдаваясь в полемику с Госкомстатом

России о корректности расчетов ВВП, полученных в результате международных

сопоставлений, отметим, что даже в первом приближении сравнение

среднедушевых расходов на здравоохранение говорит не в нашу пользу. При

этом со временем разрыв вырос [31]. Однако механически переносить на

здравоохранение показатели покупательной способности, общие для всей

экономики, на наш взгляд, нельзя, так как в России товары и услуги,

относящиеся к здравоохранению, относительно дешевле, чем в США.

В этой связи, не проводя специальных исследований, сошлемся на мнение

известного экономиста И.Бирмана, который доказал данный тезис в

сравнительном анализе уровня жизни населения СССР и США. Им рассчитаны

паритеты для товаров и услуг здравоохранения (рубль/доллар), равные для

условий 80-х годов 0,117 – при советских весах и 0,400 при американских

весах, в то время как официальный паритет до 1990 года составлял 0,52.

Таблица 17

Расчет валового внутреннего продукта России по результатам программы

международных сопоставлений и расходы на здравоохранение.

| |1990 |1991 |1992 |1993 |1994 |1994 в % |

| | | | | | |к 1990 |

|ВВП РФ, | | | | | | |

|млрд. |1268,4 |1150,7 |956,5 |868,3 |738,0 |58,2 |

|долларов | | | | | | |

|На душу | | | | | | |

|населения |8555,7 |7743,8 |6432,6 |5839,2 |4963,0 |57,8 |

|долларов | | | | | | |

|Расходы на| | | | | | |

|здравоохр.|41,9 |36,8 |33,8 |38,7 |33,3 |79,5 |

|РФ млрд. | | | | | | |

|долларов | | | | | | |

|На душу | | | | | | |

|населения |282,4 |247,8 |227,1 |260,4 |223,8 |79,2 |

|долларов | | | | | | |

|% к ВВП |3,3 |3,2 |3,5 |4,4 |4.5 |- |

|Расходы на| | | | | | |

|здравоохр.|2765 |2780 |2796 |2968,5 |- |- |

|В США на | | | | | | |

|душу | | | | | | |

|населения | | | | | | |

|долларов | | | | | | |

|Россия в %| | | | | | |

|от США |10,2 |8,9 |8,1 |8,8 |- |- |

|расходы на| | | | | | |

|душу нас. | | | | | | |

Таблица 18

Структура расходов на здравоохранение

из консолидированного бюджета (в %)

| |1978 |1993 |

|Заработная плата |57,1 |27,0 |

|Начисления на заработную|1,2 |9,4 |

|плату | | |

|Канцелярские и |9,2 |12,2 |

|хозяйственные расходы | | |

|Расходы на питание |9,6 |6,0 |

|Приобретение |8,9 |8,8 |

|медикаментов | | |

|и перевязочных средств | | |

|Приобретение |2,6 |10,5 |

|оборудования и инвентаря| | |

|Приобретение мягкого |2,3 |1,0 |

|инвентаря | | |

|и обмундирования | | |

|Государственные |4,6 |4,5 |

|капитальные вложения | | |

|Капитальный ремонт |3,3 |6,8 |

|зданий и сооружений | | |

|Прочие расходы |1,2 |13,7 |

|ИТОГО |100 |100 |

При этих условиях соотношение физических объемов услуг здравоохранения

России и США значительно возрастает. По данным за 1990 г., относящимся к

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9